La exploración de los pares craneales

Aunque nos aprendimos los pares craneales como Los Diez Mandamientos (o las vocales para los que no tuvieron que estudiar religión), en la consulta, debido a las premuras, nos olvidamos casi siempre de su exploración sistemática a pesar de su sensibilidad y especificidad para detectar signos clínicos cruciales.

El olfatorio (I par) se explora evaluando la aptitud para percibir, por cada ventana nasal, un olor. Una anosmia unilateral puede ser el único signo de un meningioma del surco orbitario interno.

El II (óptico) se explora mediante la determinación de la agudeza visual y el estudio de los campos visuales para detectar una posible hemianopsia homónima (la lesión estaría localizada en un hemisferio) o una bilateral (la lesión estaría localizada en el quiasma). Mediante la oftalmoscopia se puede también distinguir entre un edema papilar y una papilitis (hiperplasia inflamatoria de la raíz del nervio óptico) Se debe valorar también la dimensión de las pupilas, su forma y sus reacciones a la luz así como a la acomodación.

Los nervios oculomotores: (III) oculomotor común, (IV) patético y (VI) oculomotor externo, se exploran de forma conjunta. Un nistagmo vertical indica un trastorno laberíntico o del tronco cerebral; uno horizontal puede ser secundario tanto a una lesión central como periférica (compresión aneurismática de la comunicante posterior). La lesión del III par se traduce en ptosis palpebral, midriasis fija y supresión de los movimientos del globo ocular hacia arriba, abajo y adentro (parálisis de los músculos recto superior, recto inferior y recto interno). Las lesiones del tronco cerebral a nivel del fascículo longitudinal medio producen una oftalmoplejía internuclear con abolición de la aducción de un ojo y nistagmo del ojo en abducción si se dirige la mirada hacia el lado opuesto de la lesión.

El trigémino (V par) es un nervio mixto constituido por tres ramas sensitivas de los dos tercios anteriores del cráneo y la cara y por fibras motoras para los músculos temporales, maseteros y pterigoideos. Su lesión puede ser central o periférica (tumores rinofaríngeos que afectan a sus ramas maxilar superior e inferior).

El VII par o facial es el nervio motor de la cara. Su lesión periférica origina parálisis de la mitad de la cara y la frente. En la parálisis central la lesión se localiza por encima del núcleo del VII par y el músculo frontal queda respetado debido a su inervación cortical bilateral (los músculos de la parte inferior de la cara sí se afectan). Si la lesión se localiza en su porción proximal con respecto a su punto de unión con la cuerda del tímpano se produce una abolición de las sensaciones gustativas en los dos tercios anteriores de la lengua.

El VIII par (estato-acústico o auditivo) puede ser asiento de neurinomas con sordera y acúfenos ipsolaterales.

El glosofaríngeo (IX) es el nervio sensitivo del tercio posterior de la lengua y de la mucosa rinofaríngea. Es además el nervio motor de los músculos constrictor superior de la faringe y del estilofaríngeo y el secretor de la parótida e interviene en el reflejo faríngeo (se debe recordar que el sabor amargo, ácido, salado y dulce se detecta en la zona anterior de la lengua por el VII par).

El X o neumogástrico es el nervio motor del paladar (con excepción del músculo tensor) de la parte superior del esófago y de la laringe. Es también un nervio sensitivo de las vías respiratorias y del corazón; y a través de los ganglios simpáticos, de la mayoría de las vísceras abdominales (fibras vegetativas). Los procesos tumorales de la base del cráneo, la trombosis de la arteria basilar y de la arteria cerebelosa inferior provocan parálisis completa del paladar blando y unilateral de las cuerdas vocales.

El XI par (espinal) es sólo motor de los músculos trapecio y esternocleidomastoideo (ECM). Su lesión unilateral provoca parálisis superior del trapecio y el enfermo no puede levantar los hombros al oponernos activamente a dicho movimiento. La parálisis del ECM se pone de manifiesto por debilidad a la rotación de la cabeza.

Finalmente, el XII par o hipogloso es también un nervio estrictamente motor de la lengua y los músculos subhioideos. Su lesión unilateral provoca la atrofia marcada de la mitad de la misma y la desviación de ésta, protruyendo hacia el lado paralizado.

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