Abordar un adecuado tratamiento farmacológico de la demencia

Debido al envejecimiento poblacional la prevalencia de las demencias tipo Alzheimer y vasculares se ha incrementado y, aunque la manifestación más importante de las mismas es el deterioro cognitivo, lo que más afecta al entorno familiar son los trastornos de la conducta. Agresividad, agitación, alucinaciones, delirios, trastornos de identificación, alteraciones del sueño, desorientación y otros, generan ansiedad y la exigencia de una pronta solución depositándose excesivas esperanzas en algunos fármacos de eficacia y seguridad controvertida.

Hoy por hoy no existe una prevención primaria de la demencia y las intervenciones de tipo informativo dirigidas a cuidadores o familiares, así como las actividades de estimulación sensorial o interacción social dirigidas al propio paciente (ejercicios, vídeos, musicoterapia, juegos...) cuentan con limitadas evidencias sobre su eficacia y por ello, en la práctica, no sustituyen a la prescripción de medicamentos. Entre éstos los hay supuestamente diseñados para mejorar el trastorno cognitivo (donepezilo, galantamina, rivastigmina y memantina), pero su uso se asocia a un modesto beneficio y además no disminuyen los síntomas de tipo conductual o neuropsiquiátricos que son los más llamativos y alarmantes. Estos síntomas se intentan controlar con antipsicóticos, bien sean los convencionales (haloperidol, fenotiazinas) o los llamados de segunda generación (risperidona). A pesar de su sistemática indicación ofrecen una eficacia modesta frente a síntomas como la agresividad o la agitación y aún menor frente a las alucinaciones o los delirios y son nada eficaces frente la desorientación, retraimiento, incontinencia y desinhibición.

Además, algunos efectos adversos asociados al haloperidol y a las fenotiazinas pueden ser invalidantes, como los trastornos extrapiramidales (parkinsonismo, distonías, discinesias, acatisia, síndrome neuroléptico maligno) o muy molestos como los efectos anticolinérgicos (estreñimiento, retención urinaria, sequedad de boca, visión borrosa). El haloperidol ha sido el más usado pero actualmente sólo se recomienda para tratar cuadros de agresividad. Los antipsicóticos de segunda generación presentan un perfil de seguridad más favorable especialmente en lo que se refiere al riesgo de reacciones extrapiramidales. Risperidona ha mostrado su eficacia para el control de la agresividad y de algunos síntomas psicóticos y su relación beneficio/riesgo es más favorable. Sólo ésta (en menor medida olanzapina) ha demostrado una eficacia modesta pero significativa en estudios realizados frente a placebo. Aún así puede originar aumento de peso, alteraciones cardiovasculares (hipotensión ortostática, prolongación del intervalo QT, aumento de la presión arterial, arritmias y muerte súbita), trastornos metabólicos (hiperglucemia, diabetes mellitus, dislipemia) y con menor frecuencia síntomas extrapiramidales (discinesia tardía, síndrome neuroléptico maligno), así como sedación, fatiga, confusión y alteraciones de la micción y de la función cognitiva y mental.

En España sólo risperidona está autorizada para el tratamiento (a corto plazo) de los trastornos del comportamiento asociados a la demencia y se restringe (como figura en ficha técnica) a los pacientes con «cuadros de agresividad o síntomas psicóticos graves o trastornos de la actividad que no responden a medidas no farmacológicas». Habiéndose observado un aumento de los casos de ictus y otros eventos cerebrovasculares y mayor tasa de mortalidad en pacientes ancianos tratados con risperidona y olanzapina (algunos estudios observacionales y metaanálisis, extienden el riesgo al resto de antipsicóticos) su prescripción en mayores de 75 años requiere visado de inspección para ajustarse a las condiciones comentadas. Cuando se indique se debe prescribir por un tiempo limitado, comenzando con dosis bajas y aumentándolas en función de la respuesta. Si se suspende debe hacerse siempre de forma gradual. Asociados a estos antipsicóticos, se usan benzodiazepinas (útiles en pacientes con ansiedad, alteraciones del sueño, irritabilidad o tensión emocional), así como anticonvulsivantes, betabloqueadores y antidepresivos, pero siempre recordando que en este tipo de patología, en la que no está claramente definida su función, un exceso de medicación puede quebrar el principio de primun non noscere.

 

Bibliografía

The treatment of dementia. Merec Bull. 2007; 18(1): 1-7.

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