En el anciano existe una menor sensibilidad del centro hipotalámico de la sed y de los osmorreceptores periféricos, lo que origina una predisposición a la deshidratación, más aún, si se asocian deterioro cognitivo, inmovilidad y otros factores desencadenantes. La falta de ingreso hídrico origina hipernatremia con escasos signos de hipovolemia ya que, desde el espacio intracelular transita el agua hasta el espacio extracelular, compensándose y haciendo mínimos los signos clínicos de depleción del líquido (hipotensión arterial, taquicardia...) A la falta de ingesta se suele sumar un aumento de las «pérdidas insensibles» (normalmente entre 500 y 1.000 mL/día por el sudor y la respiración) que aumentan si coexiste fiebre (por cada grado de aumento de temperatura se incrementan las pérdidas diarias en 100-150 mL) y/o taquipnea.

La deshidratación también puede ser desencadenada por pérdidas digestivas (vómitos y/o diarrea) o renales (insuficiencia renal crónica o aguda en su fase poliúrica) y por otras patologías como diabetes mal controlada (diuresis osmótica) y uso o abuso de diuréticos. El clínico debe estar atento a estas circunstancias desencadenantes ya que, por la fisiopatología especial, la clínica es exigua y además difiere de la que presenta el adulto joven en similares circunstancias. Una alteración superficial del nivel de conciencia, cierta obnubilación e incluso un leve delirio («manía repentina del abuelo») pueden preceder a un coma súbito. La inspección ofrece pocos datos porque el signo del pliegue es de escaso valor dada la laxitud cutánea de estos pacientes y lo mismo sucede con otros signos como la sequedad de la mucosa bucal (frecuente si la respiración nasal está dificultada).

En la práctica un proceso febril en el anciano debería alertar de la posibilidad del cuadro. Si se cuenta con laboratorio se puede solicitar hemograma, orina elemental y sedimento, iones creatinina en orina, osmolaridad plasmática y urinaria, así como equilibrio ácido-base. Se observará una hipernatremia (más de 145 mEq/L de sodio), una elevación de la urea, y una posible elevación de la creatinina plasmática. La concentración de sodio en orina puede orientar la etiología de la deshidratación, ya que si es menor de 20 mEq/L debe hacer pensar en una pérdida extrarrenal de agua y si es mayor en pérdidas renales (en la insuficiencia renal crónica suele ser mayor de 20 mEq/L).

El mejor tratamiento de este proceso es su prevención mediante hidratación oral adecuada, sistemática y reforzada cuando sucedan los agravantes comentados, advirtiendo a la familia y/o cuidador de la necesidad de una ingesta obligada y pautada ya que el anciano no la va a solicitar. Si la deshidratación es leve el tratamiento deberá ser oral, bien con preparados comerciales o con fórmulas caseras, como disolver para cada litro de agua dos cucharadas de azúcar (si no hay contraindicación), una cucharadita de postre con sal y otra con bicarbonato, añadiendo zumo de limón al gusto. Se debe valorar la existencia de medicación diurética y en su caso retirarla o adaptar su posología.

Si aparecen síntomas de depleción hídrica y no es posible la rehidratación oral (vómitos, negativa al traslado...) la vía intravenosa será la más adecuada, pero siempre ante la máxima de que los catéteres son la primera causa de bacteriemia iatrogénica. Para rellenar el líquido extracelular se precisan soluciones isotónicas de cloruro sódico (ClNa) (suero salino fisiológico) También las pérdidas intestinales deben reemplazarse con este suero valorando que en las diarreas graves puede existir hipopotasemia (valorar el ionograma). Se puede administrar suero glucosado al 5% para compensar el déficit de agua corporal total (pérdidas insensibles cutáneo/respiratorias) y para mantener útil la vía ante la llegada de resultados analíticos, pero se debe recordar que estas soluciones glucosalinas (glucosa y Na al 2/3 1/3) pueden causar hiponatremia dilucional cuando se usan durante mucho tiempo. En todos los casos la administración será lenta para evitar sobrecargas de volumen. El clínico adaptará sus decisiones terapéuticas o de traslado a las posibilidades diagnóstico-terapéuticas con las que cuente, pero se debe enfatizar en la necesidad de prevenir y sospechar esta situación siempre, en todo anciano, pero sobre todo cuando asocie patología desencadenante.