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Identificar el síndrome del comportamiento tibial anterior

Anatómicamente, la pierna se divide en cuatro compartimientos independientes entre sí, de los cuales el que se afecta con mayor frecuencia es el tibial anterior debido a que está localizado en un área susceptible de sufrir traumatismos directos.

El incremento de presión por edema en el interior de un compartimiento fascial inextensible provoca una compresión vascular y neural y si pasa inadvertido o no es tratado a tiempo puede originar una isquemia que afecte a las estructuras nerviosas y musculares. El síndrome del compartimiento anterior de la tibia se produce pues como consecuencia de la falta de riego sanguíneo a los músculos tibial anterior, extensor largo del dedo gordo, extensor largo común de los dedos (incluido el músculo peroneo anterior) y del nervio tibial anterior. La forma grave y aguda del síndrome se debe generalmente a una contusión, fractura, compresión prolongada o tumefacción secundaria a lesión vascular; pero al síndrome al que nos referimos es el compartimental crónico, que se observa tras la práctica deportiva, en especial footing, en sujetos desentrenados, los llamados deportistas de fin de semana.

En la mayoría de los casos el paciente presenta tras el esfuerzo dolor continuo localizado en la zona anterior tibial e hinchazón del pie con sensación de calambre, acompañada o no de déficit sensitivo y pérdida de fuerza. Por norma general con el reposo el cuadro cesa o mejora al cabo de unas horas, pero suele reaparecer con el siguiente esfuerzo y por eso la historia clínica y la forma de presentación orientará acerca de las exploraciones complementarias que se deban realizar. En ciertos casos se puede presentar paresia muscular con flexión dorsal del tobillo y de los dedos del pie (el primer dedo suele ser el que antes se afecta) También se puede detectar un abultamiento en la parte inferior de la superficie anteroexterna de la pierna, indicativo de posible hernia muscular. La exploración de la capacidad de discriminación espacial (compás de Weber) indica una hipoestesia localizada en la región del nervio tibial anterior. El pulso pedio suele estar conservado, aunque en algunos casos la hinchazón puede enmascarar su latido, y si esto sucede estará indicada la exploración con Doppler, pero es poco frecuente que se de una oclusión del tronco arterial principal, ya que las interrupciones del flujo sanguíneo suceden en ramas de menor calibre.

El electromiograma y las pruebas de conducción nerviosa no son útiles en el diagnóstico del síndrome agudo; sin embargo, pueden practicarse para valorar la recuperación clínica del paciente. Aunque en atención primaria no suele determinarse, la presión intracompartimental en reposo estará elevada, pero a niveles inferiores a 30 mmHg, por lo que no hay clínica; sin embargo, con el ejercicio la presión aumenta, superando con mucho los límites normales y manteniéndose elevada durante un periodo relativamente largo una vez finalizado el ejercicio. En algunos casos, si esta presión no desciende hasta recobrar un nivel aceptable puede evolucionar a un episodio agudo. La medición continua de la presión intracompartimental durante el reposo y durante el ejercicio facilita la labor de diagnóstico diferencial entre el síndrome crónico y otras entidades, como fracturas por tensión, obstrucción arterial, infección o astillamiento de la cresta anterior de la tibia.

El tratamiento de elección del síndrome agudo grave es la fasciotomía quirúrgica urgente (derivar). Las incisiones se dejan abiertas durante varios días y se cierran en un segundo tiempo (en ocasiones, recurriendo al empleo de injertos cutáneos). En el síndrome crónico por esfuerzo (que no haya progresado a la forma aguda) el criterio quirúrgico es más amplio. En primera instancia el reposo con un AINE oral o intramuscular puede ser suficiente. Se puede lograr también que el cuadro no recidive si se realiza un adecuado y progresivo entrenamiento, pero si persiste se debe realizar una fasciotomía programada. En estos casos, la piel se cierra al finalizar la intervención, sin necesidad de esperar a un segundo tiempo. La rehabilitación activa destinada a recuperar la fuerza y la elasticidad muscular (ejercicios en bicicleta fija y natación), así como la realización de ejercicios musculares isocinéticos, pueden realizarse una vez que las heridas quirúrgicas hayan cicatrizado. La decisión respecto al tiempo que debe transcurrir antes de que el paciente pueda reiniciar la actividad deportiva que venía realizando debe tomarse de forma individualizada para cada caso; en términos generales, se puede iniciar de cuatro a seis semanas después de la intervención quirúrgica.

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