La exploré y no encontré nada especial excepto que le costaba mucho levantar los brazos por encima de la cabeza, colgar las piernas de la camilla o coger fuertemente un objeto con las manos. No tenía ni había padecido fiebre y se encontraba relajada y tranquila. Le pedí un electrocardiograma (ECG) y una analítica general y le puse como tratamiento un complejo vitamínico. La enfermera tenía un hueco en la agenda y le hizo el electrocardiograma al final de la mañana, cuando ya terminaba la consulta. Como la había citado a los tres días para valorar todo en conjunto, metí el ECG en la carpeta sin mirarlo. El día de la citación los resultados analíticos ya habían llegado; busqué el ECG y lo interpreté: el trazado presentaba complejos QRS amplios, aplanamiento de la onda T y ondas U prominentes. En la analítica el potasio sérico era de 1,7 mEq/1. Juana estaba citada pero no acudió porque había muerto un día después de haberse sacado la sangre.

Comentario del remitente: El error no fue malinterpretar el ECG, sino valorarlo a los tres días. Los síntomas ya apuntaban al diagnóstico y debí pedirlo con urgencia. Era demostrativo de una grave hipopotasemia. Un potasio sérico de 1,7 mEq/l es una verdadera urgencia por la posibilidad inmediata de parada cardiaca o respiratoria. (como así creo que pudo suceder) La etiología exacta de esta hipopotasemia no fue determinada. No tomaba diuréticos. No se realizó necropsia. Me sentí mal y culpable durante largo tiempo.

Comentarios del recopilador: Puede que la paciente muriera por esa causa o puede que no. De todos modos entiendo sus dudas y le acompaño en el dolor.

Extraído de: Algunos errores médicos propios y ajenos para aprender y meditar. Recopilador: M. Blasco Valle. Editado por GOPAr Grupo de Osteoporosis Aragón. Zaragoza