En casi cualquier situación debemos sopesar los beneficios y los posibles perjuicios de las medidas terapéuticas que empleamos (y de no emplearlas), ya que muchas veces el margen beneficio/daño es reducido. La artritis reumatoide de inicio es una de estas situaciones, porque no estamos seguros de la evolución de la enfermedad, porque el tratamiento no va a ser curativo, sino que esperamos controlar la enfermedad con necesidad de mantener indefinidamente el tratamiento y, finalmente, porque los efectos adversos durante el tratamiento con fármacos modificadores de la enfermedad (FAME) en pacientes con artritis reumatoide son relativamente frecuentes, si bien la evidencia disponible muestra que el inicio precoz de la terapia con FAME y el aumento de dosis ante la persistencia de la actividad de la enfermedad resultan favorables.
Los pacientes con efectos adversos graves que suponen un elevado impacto para ellos van a constituir un subgrupo en el que nos vemos obligados a modificar las pautas terapéuticas que han demostrado ser más eficaces, en busca de una mayor seguridad. Se puede suponer que estas modificaciones van a conllevar un menor control de la actividad inflamatoria de la artritis reumatoide de inicio, pero hasta el presente trabajo no se ha analizado de forma específica este punto sobre la evolución de la enfermedad.
Los autores analizan el impacto de los efectos adversos en los pacientes reclutados en el ensayo clínico NEO-RACo, con criterios de artritis reumatoide, y unas pautas fijas de seguimiento estrecho. Todos los pacientes seguían terapia con 3 FAME (metotrexato, sulfasalazina e hidroxicloroquina), junto con dosis bajas de corticoides; además, los pacientes fueron aleatorizados y un grupo de ellos recibió tratamiento con infliximab. En caso de efectos adversos, se interrumpía el tratamiento temporalmente, y en caso de necesitar retirar un FAME era sustituido por otro, con el siguiente esquema: metotrexato por azatioprina, sulfasalazina por ciclosporina, e hidroxicloroquina por auranofín. Los autores siguieron a 99 pacientes durante 24 meses.
Los efectos secundarios fueron clasificados por los autores en leves, moderados, graves y catastróficos, asignándoles 1, 2, 3 o 4 puntos, respectivamente. Así, analizaron hasta 331 efectos adversos, ponderados por la gravedad. La media ± desviación estándar [DE] del impacto de los efectos adversos fue de 5,4 ± 4,3. El 24% de los efectos adversos implicó una interrupción del tratamiento, que en el 66% fue temporal y en el 34% permanente, de acuerdo con el protocolo descrito previamente. Los fármacos que precisaron una interrupción más definitiva fueron la hidroxicloroquina (13 casos), la sulfasalazina (10 casos) y el metotrexato (sólo 4 casos).
Para analizar la relación entre el impacto de los efectos adversos y el control de la enfermedad, se clasificó a los pacientes en terciles según el impacto acumulado durante el seguimiento. Los autores consideraron que la enfermedad estaba bien controlada si la actividad medida por el índice DAS-28 era <2,6.
Los pacientes con menos efectos secundarios al año (primer tercil) tenían una media en el DAS-28 de 1,5 ± 1, y a los 2 años de 1,4 ± 0,8, y habían reducido hasta 4,3 puntos en el DAS-28; los pacientes del segundo tercil tenían una media al año de 1,7 ± 0,9, a los 2 años de 1,6 ± 1,1, y una reducción de 3,8 puntos; y los pacientes con más impacto de efectos secundarios, una puntuación al año de 1,9 ± 1,2, a los 2 años de 1,9 ± 1,1, consiguiéndose una reducción en el DAS-28 de 3,8 puntos a los 24 meses. Merece la pena destacar que, aunque la reducción de la enfermedad en los pacientes con más efectos adversos es menor, resulta significativa durante la evolución.
Los autores concluyen que un elevado impacto de efectos adversos se asocia a una mayor actividad de la enfermedad y una menor posibilidad de entrar en remisión en pacientes con artritis reumatoide de inicio, aunque añaden que debemos asumir que al inicio del tratamiento van a existir dificultades producidas por los efectos adversos. Si se consigue tener una idea acertada del balance riesgo/beneficio, tanto por parte del médico como del paciente, y de la necesidad de controlar adecuadamente la enfermedad, es posible conseguir una reducción importante de los síntomas, incluso en pacientes con un elevado impacto de los efectos adversos, que van a formar parte consustancial del tratamiento, y ante los que no debemos abandonar al paciente a la suerte de su evolución.
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