Se estima que 4 de cada 1.000 nacimientos son fruto de gestaciones en mujeres epilépticas. La mujer con epilepsia presenta además una serie de peculiaridades, como la influencia de las hormonas sexuales sobre la frecuencia de las crisis, el riesgo de teratogenicidad de los tratamientos empleados, los cambios en el puerperio en el metabolismo de los fármacos antiepilépticos o los efectos de la privación del sueño en este periodo. La exposición a fármacos antiepilépticos intraútero se ha asociado con un incremento del riesgo de malformaciones congénitas, restricción del crecimiento y retraso del neurodesarrollo en el niño. De forma inversa, los efectos beneficiosos de la lactancia materna, tanto para el lactante como para la madre, se han documentado ampliamente.
Debido a la falta de formación sobre este tema por parte de los facultativos o a los limitados datos disponibles sobre seguridad de fármacos antiepilépticos en leche materna, muchas madres con epilepsia reciben consejos contradictorios sobre la lactancia materna de su neurólogo, pediatra, ginecólogo o médico de familia. La contraindicación de la lactancia materna, por tanto, debería sustentarse estrictamente en la existencia de evidencia firme de que exista cualquier efecto nocivo que sobrepase sus beneficios, conocidos más que de sobra. Las mujeres en edad fértil representan un 30% de los pacientes con epilepsia, por lo que se recomienda realizar una adecuada estrategia de planificación del tratamiento en estas pacientes en la etapa preconcepcional y de cara a la lactancia; por ello, es fundamental que el neurólogo esté bien formado en ese sentido. A todas las mujeres con epilepsia que toman fármacos antiepilépticos se les ha de recomendar la lactancia materna frente a la artificial. No obstante, es menos probable que las mujeres con epilepsia elijan la lactancia materna frente a la lactancia artificial o que lo hagan durante periodos más cortos.
La Organización Mundial de la Salud recomienda realizar lactancia materna exclusiva los primeros 6 meses, y a partir de ahí introducir gradualmente la alimentación complementaria, manteniendo la lactancia materna al menos los 2 primeros años. A corto plazo, la lactancia materna aporta todos los nutrientes que el niño necesita, es inocua y contiene anticuerpos que protegen al lactante de diversas enfermedades, como neumonía, dermatitis atópica, asma, otitis, obesidad, diabetes mellitus, leucemia infantil, síndrome de muerte súbita y enterocolitis necrotizante. A largo plazo, contribuye a mantener una buena salud durante toda la vida, incluso con efectos positivos en la cognición, con cocientes intelectuales mayores y una mejor capacidad verbal. Del mismo modo, diferentes estudios han alertado de los riesgos de no amamantar, que pueden derivar en alteraciones en la cavidad oral, la macrobiota intestinal, la oxigenación y la termorregulación del bebé.
La lactancia materna también beneficia a la madre, reduciendo el riesgo de diabetes mellitus tipo 2, influye positivamente en los niveles de presión arterial materna y del niño, ayuda a reducir las tasas de obesidad materna y podría proteger de la depresión posparto. La lactancia materna protege frente al cáncer de ovario y de mama, en relación directa con su mayor duración.
El perfil de concentración de fármacos antiepilépticos en la leche materna sigue la curva de concentración plasmática, a menudo observando cierto retraso; asimismo, la composición de la leche materna se adapta a las necesidades del lactante, y varía a lo largo de la lactancia, del día e incluso de cada toma. La cantidad total de fármacos antiepilépticos transferida al lactante a través de la leche materna es mucho menor que la transferida a través de la placenta durante el embarazo. No obstante, dado que en los lactantes los mecanismos de eliminación de fármacos no están completamente desarrollados, la administración repetida de algunos fármacos antiepilépticos podría llevar a su acumulación en el lactante y producir efectos nocivos.
En las últimas décadas se han realizado numerosos estudios sobre el comportamiento de los diferentes fármacos antiepilépticos en la leche materna y las repercusiones de los mismos sobre el lactante, en los que se concluye de forma rotunda que la epilepsia no contraindica la lactancia materna, que la gran mayoría de los fármacos antiepilépticos es compatible con la lactancia y no causa problemas en los lactantes, que hay más riesgo de convulsiones neonatales debido al brusco descenso de los niveles fetales en niños que no reciben leche materna, y que en las madres que toman fármacos antiepilépticos y amamantan, si desean el destete, éste debe ser progresivo para evitar el síndrome de abstinencia.
En general, los datos sobre seguridad para cada fármaco antiepiléptico durante la lactancia materna son limitados. Por ello, el objetivo de los autores de este trabajo era la revisión de los estudios existentes hasta la fecha con respecto a la seguridad de los diferentes fármacos antiepilépticos en la lactancia materna, así como la revisión de las recomendaciones actualizadas para madres que toman estos fármacos, a la luz de los últimos trabajos publicados. Con ese fin, exponen el perfil farmacocinético de cada fármaco antiepiléptico para ayudar a una mejor comprensión de su comportamiento en la leche materna, y los datos publicados hasta la fecha sobre los efectos adversos en niños amamantados por madres epilépticas que toman estos fármacos.
Los autores concluyen que la concentración de fármacos antiepilépticos ingerida a través de la leche materna es mucho menor que en la exposición intraútero, mientras que la exposición fetal a fármacos antiepilépticos es similar a las concentraciones plasmáticas maternas durante la lactancia, las concentraciones plasmáticas de madre e hijo son enormemente variables y dependen del fármaco antiepiléptico administrado y de una gran variedad de factores. De forma general, concluyen que existen 3 grupos de fármacos antiepilépticos en cuanto a su seguridad en el lactante:
- Fármacos antiepilépticos seguros o con riesgo muy bajo durante la lactancia.
- Fármacos antiepilépticos con riesgo probablemente bajo, con seguridad menos documentada, aunque probablemente seguros por su perfil farmacocinético, o bien que han demostrado, a pesar de un perfil farmacocinético poco favorable, que no producen efectos adversos en lactantes.
- Fármacos antiepilépticos con riesgo probablemente alto y, por tanto, incompatibles con la lactancia, que sólo deberían usarse si no existen otras alternativas y tras el consentimiento informado de la madre.
El profesional que asesore a una madre con epilepsia deberá valorar siempre los riesgos potenciales de los fármacos antiepilépticos en el lactante frente a los beneficios de la lactancia materna; además, debe tener en cuenta que existe un riesgo mayor de convulsiones neonatales debido al brusco descenso de los niveles fetales en niños que no reciben lactancia materna tras el nacimiento. Finalmente, como muchos fármacos pasan en pequeñas cantidades a la leche materna, el destete debe ser gradual para evitar el síndrome de abstinencia en lactantes amamantados.
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