Concepto

La prevalencia de enfermedades crónicas (para las que suele indicarse algún medicamento) aumenta con la edad. Se define como «politerapia» la utilización de cuatro o más medicamentos, sean prescritos o autoprescritos. Su presencia debe alertar al médico, ya que puede tratarse de un nuevo síndrome geriátrico. El número de medicamentos, junto con la dosis y el tipo de fármacos, determinarán finalmente el riesgo o beneficio de cualquier régimen terapéutico. Cuantos más fármacos toma el paciente más difícil es elaborar la historia farmacológica, lo que impide conocer exactamente lo que toma y, en consecuencia, una prescripción correcta. La incidencia de reacciones adversas a medicamentos se incrementa con el número de fármacos utilizados. La politerapia es una barrera más para el cumplimiento terapéutico, ya que conlleva posologías complejas, un mayor riesgo de reacciones adversas y un mayor coste. En ocasiones la politerapia se asocia a prescripciones inadecuadas: puede originarse cuando los efectos secundarios de un fármaco se tratan mediante otro medicamento (la denominada «prescripción en cascada»), o favorecerse con la prescripción de dos medicamentos de la misma clase, de fármacos contraindicados o que interactúan con el resto de medicación del paciente.

Paradójicamente, la probabilidad de infraprescripción (definida como el no prescribir un fármaco de beneficio demostrado en determinada situación clínica) también aumenta significativamente con el número de fármacos utilizados. La politerapia puede ocasionar o empeorar otros síndromes geriátricos, como el deterioro cognitivo, la depresión o la incontinencia. Un ejemplo típico: la politerapia aumenta el riesgo de caídas; esta asociación se debe en parte a las diversas enfermedades para las que se han indicado los medicamentos, y en parte a los efectos de los fármacos que actúan sobre el sistema nervioso y cardiovascular.

En determinados procesos la combinación de fármacos resulta beneficiosa y apropiada, y está recomendada por las guías clínicas. Otro ejemplo típico: la prevención cardiovascular en la diabetes requiere uno o más antidiabéticos orales e insulina, uno o más antihipertensivos, un hipolipemiante y un antiagregante. No sabemos cómo aplicar las recomendaciones de las guías clínicas al anciano frágil con múltiples enfermedades, ya que la evidencia en que se basan tales recomendaciones no fue obtenida en esa población. La aplicación de las recomendaciones de las guías a un anciano de 80 años con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, diabetes mellitus tipo 2, osteoporosis, hipertensión, insuficiencia cardiaca y artrosis lleva a utilizar más de una docena de fármacos, con un importante riesgo de interacciones y reacciones adversas. Cuando se prescribe una medicación a un anciano, debe hacerse de manera coordinada con los otros facultativos que le atienden, y es preferible que un médico (el geriatra o el médico de familia) sea el coordinador de todas las prescripciones. Hay que reevaluar periódicamente las indicaciones, el objetivo terapéutico, la dosis, la eficacia y la seguridad de cada fármaco, ya que pueden ir variando dependiendo del contexto clínico.

Valoración

De un modo genérico, la fragilidad se define como el estado en que la reserva fisiológica está disminuida, lo que conlleva un aumento del riesgo de incapacidad, una pérdida de la resistencia y un aumento de la vulnerabilidad. La politerapia es uno de los criterios definitorios de fragilidad en el anciano. Aunque no existe consenso sobre el número de fármacos necesarios para considerar a un paciente polimedicado, la cifra comúnmente aceptada es la de cuatro o más medicamentos. Tiene otras connotaciones posibles, como la prescripción o utilización de más fármacos que los clínicamente indicados, o cualquier régimen terapéutico con al menos un medicamento innecesario. Se trata de un diagnóstico controvertido, pues no cabe duda de que muchos pacientes mayores requieren múltiples fármacos y se benefician de ellos.

La importancia de la polifarmacia en el anciano tiene que ver con el riesgo que implica una mayor utilización de fármacos en un paciente especialmente predispuesto a padecer reacciones adversas a fármacos, enfermedades concurrentes, déficit orgánicos por el propio envejecimiento y errores en la administración de los medicamentos. La politerapia aumenta el riesgo de sufrir reacciones adversas, que generan una nueva prescripción de fármacos por el fenómeno de la «cascada farmacológica», y aumenta el número de interacciones medicamentosas. Consecuencias derivadas de la politerapia son también el incumplimiento terapéutico, la automedicación y el aumento del consumo y el gasto terapéutico.

El consumo inadecuado de fármacos ocasiona un aumento de la fragilidad en los ancianos; hasta el 20% de los ingresos hospitalarios del anciano están relacionados con la toma de fármacos. En muchos de los síndromes geriátricos cabe considerar los fármacos como causa fundamental. La etiología del delirio la encabezan a la par las infecciones y los medicamentos, siendo los de mayor riesgo los anticolinérgicos. Los trastornos de la movilidad y la marcha pueden estar causados por muchos fármacos y ser dependientes de diferentes efectos farmacológicos (miopatías, síndromes parkinsonianos, alteraciones del equilibrio y la coordinación, neuropatías, hipotensión postural, enlentecimiento psicomotor...). La incontinencia urinaria, en cualquiera de sus modalidades (rebosamiento, micción urgente, por esfuerzo o funcional), puede deberse o estar potenciada por medicamentos. Los estados de desnutrición inducidos por fármacos son multifactoriales, desde la hiporexia y la hipogeusia provocadas por algunos hasta la malabsorción de vitaminas y nutrientes ocasionada por otros.

La causa fundamental de la politerapia en el anciano es la comorbilidad. El diagnóstico y tratamiento de la comorbilidad constituye un objetivo de la geriatría. Mediante la valoración geriátrica integral se identifica el proceso fundamental, se seleccionan las enfermedades tratables y se determina qué situaciones pueden descompensarse con la intervención sobre otras, para desarrollar un plan de tratamiento integral y un seguimiento. La comorbilidad es la concurrencia en un paciente de varios procesos patológicos con mecanismos etiopatogénicos comunes, consecuencia los unos de los otros, y de suficiente entidad para influir en el diagnóstico, tratamiento y pronóstico. Se dispone de varios métodos para medirla; el índice de comorbilidad de Charlson es el más utilizado; en conjunción con otros factores pronóstico como la situación funcional y la albúmina sérica, es un excelente factor pronóstico de mortalidad y una gran ayuda para definir los objetivos del tratamiento.

La fragilidad como causa de politratamiento

Después de múltiples definiciones, finalmente se ha establecido un concepto moderno de fragilidad, con sus síntomas (pérdida de peso, debilidad, fatiga, anorexia e inactividad), signos clínicos (sarcopenia, osteopenia, alteraciones del equilibrio y de la marcha, deshabituamiento) y consecuencias (caídas, lesiones, incapacidad, hospitalización, enfermedades agudas, reacciones farmacológicas adversas, dependencia, muerte...). El anciano frágil tiene disminuida la «reserva fisiológica» para tolerar los efectos de los fármacos y su respuesta a éstos es menos predecible. La fragilidad está en el origen de la mayoría de los factores que contribuyen a la politerapia, y que dependen tanto del paciente como del médico. Los principales determinantes relacionados con el paciente son la automedicación, la expectativa de prescripción farmacológica como fin de la consulta, el consultar muchos especialistas, la edad avanzada, la pluripatología y una mala autopercepción de la propia salud. Por parte del médico influyen los siguientes factores: la prescripción sin suficiente evaluación clínica y con diagnósticos poco claros, la ausencia de una valoración geriátrica, el no establecer objetivos terapéuticos, la falta de conocimientos en farmacoterapia geriátrica, la presencia de múltiples prescriptores con una inadecuada comunicación entre ellos, la costumbre de no suspender fármacos indicados por otros profesionales y una inadecuada información al paciente y sus familiares o cuidadores. Tampoco podemos olvidar otros factores externos, como la presión y publicidad de la industria farmacéutica y la falta de una adecuada intervención del farmacéutico.

Prescripción en el anciano frágil

La politerapia, cuando es evitable, suele ser el resultado de una prescripción inadecuada. Los principios básicos de la prescripción de fármacos en geriatría son: a) debe estar fundamentada y basada en la evidencia, y evitar tanto la politerapia como el infratratamiento (prescripción adecuada); b) hay que influir positivamente en la observancia del tratamiento y evitar la automedicación; c) la elección y dosificación del fármaco se hará de acuerdo con los cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos del envejecimiento y con la comorbilidad; y d) debe evaluarse la prescripción.

Prescripción adecuada

La prescripción de un medicamento es adecuada cuando se ha hecho un diagnóstico exacto, existe una indicación precisa (incluyendo que no se ha dejado de indicar por criterios de edad) y el fármaco ha sido consensuado con el paciente. Cabe recordar que no siempre se necesita medicación, y debemos abandonar la idea de que la interacción médico-paciente ha de suponer siempre la prescripción de un fármaco. Los ancianos pueden tomar medicamentos sin indicación clínica por el deseo injustificado de prevenir enfermedades, para tratar signos y síntomas del envejecimiento, por la renovación automática en las consultas sucesivas, por despistes médicos y por indicación incorrecta. Hay que evitar las indicaciones mal definidas (es frecuente ver que el edema postural se trata con diuréticos y la taquicardia sinusal con digoxina). La prescripción en cascada, un factor que contribuye a la politerapia, consiste en tratar con unos fármacos los efectos adversos ocasionados por otros; por ejemplo, dar antiarrítmicos para las arritmias generadas por broncodilatadores, antidiabéticos orales para tratar la hiperglucemia causada por los diuréticos, tolterodina para la incontinencia urinaria desencadenada por los diuréticos e indicar diuréticos para el edema de los antagonistas del calcio.

Uno de los puntos fundamentales para lograr la prescripción adecuada es evitar los fármacos peligrosos para los ancianos. Sin embargo, lo cierto es que son pocos los medicamentos que causan problemas en los ancianos que son peligrosos en sí mismos; cuando crean problemas es porque son prescritos, dosificados, tomados o controlados de forma inapropiada. Los fármacos habitualmente implicados en las reacciones adversas evitables no suelen estar en la «lista negra» de malos medicamentos; el problema no es el fármaco en sí: el problema es cómo se utiliza. Por otra parte, el dilema de buen o mal fármaco es ambiguo, y no considera algo tan importante como la infrautilización de tratamientos que han demostrado ser eficaces.

Las estrategias fundamentales para conseguir una prescripción adecuada son: a) mejorar la evidencia científica en los ancianos incluyéndolos en los ensayos clínicos; b) extrapolar «con cautela» los resultados de los ensayos clínicos llevados a cabo en individuos de menor edad, y c) utilizar las guías de práctica clínica en el trabajo asistencial diario.

Los ancianos, principales consumidores de fármacos, no son incluidos en los ensayos clínicos, fundamentalmente porque dificultan el seguimiento y porque pueden ensombrecer los resultados de los estudios. Por ejemplo, el 50% de las mujeres con cáncer de mama son mayores de 65 años y, sin embargo, sólo el 10% de las pacientes que entran en los ensayos tienen más de 65 años. Cuando los ancianos entran en los ensayos, incluso en estudios diseñados específicamente para pacientes mayores, se trata de «ancianos especiales», poco representativos de los que son atendidos en la consulta diaria. Así, por ejemplo, en el estudio PROSPER sólo se incluyó al 30% de los ancianos evaluados; de ese modo, en la población seleccionada no había polimedicación, el índice de masa corporal era normal y la situación funcional y cognitiva era excelente. Son pocos los ancianos con insuficiencia cardiaca que tengan un perfil similar al de los incluidos en los ensayos clínicos más relevantes; menos del 20% de los ancianos con insuficiencia cardiaca atendidos en un hospital general cumplen criterios para entrar en los estudios SOLVD, MERIT-HF y RALES. De este modo, forzosamente hay que hacer extrapolaciones a partir de lo conocido en pacientes más jóvenes y en ancianos en mejor situación clínica. En principio, cabe considerar que lo que ha sido eficaz en individuos más jóvenes también lo será en el anciano; la tolerancia es otra cosa, por lo que hay que ser cautos a la hora de tratar a los ancianos frágiles, siempre teniendo en cuenta los cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos de esta población. Tras la publicación del estudio RALES se multiplicó el número de prescripciones de espironolactona en el anciano, de manera que muchos se arriesgaron a tener hiperpotasemia. El 31% de las prescripciones de espironolactona se hizo a ancianos que no cumplían criterios para entrar en el estudio RALES; así pues, no es de extrañar que aumentase la mortalidad asociada a hiperpotasemia en ancianos con insuficiencia cardiaca por no haber considerado la comorbilidad y la politerapia.

Las guías de práctica clínica revisan sistemáticamente la evidencia en relación con una enfermedad determinada para dar recomendaciones diagnósticas y terapéuticas. De esta manera se intenta conseguir una estandarización del tratamiento de las enfermedades, independientemente de quien las trate. Los beneficios esperados, aparte de los específicos para cada enfermedad, son la reducción de la tasa de mortalidad, de las hospitalizaciones, etc. No está tan claro el beneficio, ni el perjuicio, a largo plazo de una combinación de medicamentos surgida de la aplicación de tales protocolos en ancianos con múltiples enfermedades. Los estudios clínicos comparativos en que se basan estas guías suelen demostrar una modesta reducción en el riesgo relativo de un objetivo definido en una enfermedad determinada, con la utilización de un fármaco o una combinación de ellos. Los ancianos con múltiples enfermedades suelen excluirse de estos estudios, lo que lleva a posteriores esfuerzos para poder extrapolar los resultados. El tratamiento de la comorbilidad puede influir en la evolución natural de la enfermedad, y viceversa. En los ensayos clínicos, los efectos adversos son evaluados con menos precisión que los beneficios. Cuando se considera la presencia de enfermedades coexistentes suele suponer la adición de más fármacos. Las pocas veces que se presentan recomendaciones terapéuticas para pacientes con varias enfermedades casi nunca se hace en términos de prioridad. La corta duración de la mayoría de los estudios comparativos hace que se desconozcan los riesgos y beneficios de las medidas terapéuticas cuando se utilizan durante periodos prolongados. Y la posibilidad de sufrir efectos adversos a largo plazo es más importante en los ancianos frágiles.

Consideremos el caso hipotético de una mujer de 82 años con hipertensión, infarto agudo de miocardio, fibrilación auricular, depresión, diabetes mellitus y osteoporosis. Según las guías clínicas, debería estar tomando anticoagulantes, inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina, betabloqueadores, bisfosfonatos, calcio, vitamina D, estatinas, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, metformina, etc. Si examinamos las guías clínicas desde esta perspectiva, uno se plantea: ¿lo que es bueno para la enfermedad es siempre bueno para el paciente?

Para que las guías clínicas ayuden a resolver el dilema de si prescribir para la enfermedad o para el paciente frágil, y sirvan para algo más que para generar politerapia, deben experimentar una serie de cambios: a) limitar las recomendaciones a la subpoblación de pacientes para los que existe evidencia real; b) los beneficios y los riesgos han de presentarse en escalas absolutas, mejor que relativas, y con mediciones como el número necesario de pacientes que tratar, más apropiadas para la interpretación por el médico, y c) es necesario definir los beneficios y los riesgos para los diferentes objetivos estudiados, subpoblaciones y tiempos de seguimiento. Otro punto importante se refiere al tiempo necesario durante el cual tratar para beneficiarse del tratamiento en el contexto de la esperanza de vida, de modo que evitaremos determinadas intervenciones terapéuticas en los pacientes frágiles, muchos de ellos con una esperanza de vida limitada. ¿Cómo sabemos si sobrevivirá lo suficiente para obtener los efectos beneficiosos esperados? La edad biológica, la situación funcional, el estado nutricional y la comorbilidad serán los principales determinantes. Aparte de considerar la evidencia recogida en las guías clínicas, las decisiones terapéuticas en los ancianos frágiles deben tener como base la información obtenida de la valoración geriátrica integral.

Controlando la politerapia en el paciente frágil se evitan reacciones adversas, se influye positivamente en la observancia del tratamiento y se no deja lugar para la automedicación. El número de reacciones adversas por paciente aumenta un 10% por cada medicamento adicional y el riesgo se incrementa con la edad y la fragilidad. Se presentan con síntomas inespecíficos, como delirio, somnolencia, mareos o caídas, entre otros. La prevalencia estimada de reacciones adversas en ancianos que viven en el domicilio asciende al 35%; son responsables de hasta un 30% de los ingresos hospitalarios en los pacientes mayores y la causa principal es una prescripción inapropiada. Las clases de medicamentos implicados con mayor frecuencia son los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, los betabloqueadores, los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina, los antiinflamatorios no esteroideos, los antagonistas del calcio, las penicilinas, los glucocorticoides y los analgésicos no narcóticos.

La observancia del tratamiento depende de factores relacionados con el médico, el paciente y el sistema sanitario. La Organización Mundial de la Salud considera que la falta de cumplimiento de los tratamientos crónicos y sus consecuencias negativas, clínicas y económicas, constituye un tema prioritario de salud pública. Los médicos no interpretan el incumplimiento en el contexto del fracaso terapéutico. La politerapia y el número de tomas son factores clave y debe sospecharse el incumplimiento ante una evolución clínica inesperada. Cuando se indaga este aspecto, los pacientes suelen contestar lo que queremos oír; así pues, conviene empezar comentando que tomar con regularidad tanta medicación es difícil, para a continuación preguntarle cuántas veces se le olvida. En este punto, no conviene culpabilizar al paciente, sino reforzar la relación y solicitar la colaboración de otros profesionales (el farmacéutico, por ejemplo) y de los cuidadores.

Dosificación adecuada

Los cambios farmacocinéticos (influencia del organismo sobre el fármaco) determinados por el envejecimiento apenas implican modificaciones en el proceso de absorción de los fármacos. La distribución se ve modificada por la disminución de agua corporal, el aumento de grasas y la disminución de albúmina, lo que lleva a un incremento de la distribución de los fármacos liposolubles y a un aumento de la fracción libre en plasma de medicamentos acídicos con alta unión a proteínas. El primer paso metabólico está disminuido. El proceso de eliminación de fármacos es el más comprometido en el anciano frágil (reducción del flujo renal, del índice de filtración glomerular y de la secreción tubular) y da lugar a una menor eliminación de los fármacos y sus metabolitos. El envejecimiento modifica la sensibilidad tisular con una gran variabilidad interindividual, de modo que hay pacientes «más sensibles» o «menos sensibles» a un determinado fármaco. Es esencial conocer la función renal ante un fármaco que se elimine por esta vía (digoxina, diuréticos, antineoplásicos, antiarrítmicos, betabloqueadores...). Un fármaco de eliminación renal empieza a acumularse cuando la depuración de creatinina es inferior a 60 mL/min; los niveles séricos de creatinina son engañosos en el anciano, ya que la correlación con la cifra de creatinina es débil. El axioma de que cuando la creatinina se duplica la depuración cae a la mitad sólo es cierto para la primera duplicación. La fórmula para el cálculo indirecto de la depuración de creatinina a partir de la cifra plasmática (fórmula de Cockcroft-Gault) es la más adecuada en el anciano frágil. No hay que llevar este punto hasta el extremo de caer en el terreno de la infradosificación. Las dosis insuficientes no ofrecen una respuesta terapéutica óptima ni están libres de efectos adversos. En el tratamiento con antidepresivos es habitual la falta de respuesta por dosis insuficientes, y también en el control del dolor oncológico la dosificación analgésica insuficiente es la regla. Cuando la situación clínica exige alcanzar rápidamente niveles terapéuticos no ha de aumentarse gradualmente la dosis, sino que debe administrarse una dosis de carga, en función del volumen de distribución, por lo que se utiliza la misma dosis que en los adultos jóvenes. La toxicidad de los fármacos se debe en la mayoría de los casos a dosis de mantenimiento altas, más que a dosis de carga excesivas.

Los cambios farmacodinámicos (influencia del fármaco sobre el organismo) asociados a la edad son menos predecibles, pero generalmente se produce una respuesta alterada ante dosis usuales o menores. Con el envejecimiento aumenta la permeabilidad hematoencefálica, hay una mayor respuesta ortostática a los hipotensores, modificaciones cuantitativas y cualitativas de los receptores y modificaciones en los neurotransmisores.

La comorbilidad, que constituye la regla en el anciano frágil, influye en la elección de los medicamentos, de los cuales una parte está contraindicada (tabla 1). De acuerdo con ello, se prescribe según el contexto clínico; por ejemplo, si el paciente padece hipertensión además de diabetes, es preferible un antagonista del receptor de la angiotensina II, mientras que si sufre prostatismo se puede plantear un alfabloqueador. Las caídas son frecuentes y constituyen una contraindicación relativa para la anticoagulación oral en caso de fibrilación auricular; demasiadas veces se convierte en absoluta sin que se hayan valorado adecuadamente la marcha y el equilibrio. Aunque la hemorragia intracraneal es posible, es mucho más alto el riesgo de ictus, por lo que estos pacientes pueden beneficiarse de una anticoagulación oral.

Evaluación de la prescripción

Existen diversos métodos para detectar sistemáticamente las prescripciones inadecuadas. Los más conocidos son los criterios de Beers, originalmente diseñados para utilizar en residencias geriátricas, consistentes en una lista de 30 fármacos que debían evitarse. Posteriormente fueron revisados para poder considerar la situación clínica en que se utilizan. A pesar de ello tienen importantes debilidades, por lo que se han desarrollado y validado nuevos criterios que puedan detectar con precisión los casos de medicación inapropiada y de omisión de fármacos indicados. Los criterios STOPP-START (screening tool of older person's potentially inappropriate prescriptions-screening tool to alert doctors to the right, i.e. appropriate, indicated treatment) están organizados por sistemas fisiológicos, pueden ser aplicados rápidamente, recogen los errores más comunes de tratamiento y omisión en la prescripción y son fáciles de relacionar con los diagnósticos activos y la lista de fármacos que aparecen en las historias clínicas informatizadas de los pacientes. En realidad, constan de dos grupos de criterios: los STOPP (por la palabra inglesa «parar» o «detener») y los START (por «empezar»); ambos están disponibles en la versión en castellano (en: www.elsevierinstituciones.com/doymaselect/ctl_servlet?_f=20170&id_article=13141830). En cualquier caso, sea cual sea el método utilizado, éste apoya pero nunca reemplaza el criterio clínico del médico prescriptor.

Infrautilización de fármacos

La prescripción inadecuada incluye además, conceptualmente, la no utilización de fármacos beneficiosos clínicamente indicados, pero que muchas veces no se prescriben a los ancianos por diferentes razones, no siempre bien definidas. Son muchos los ejemplos de pautas de tratamiento que han demostrado sobradamente su utilidad en los ancianos pero cuya utilización no se ha generalizado. Así, por ejemplo, en el infarto de miocardio la probabilidad de que un anciano reciba antiagregación, betabloqueadores, trombolíticos o hipolipemiantes es inferior que cuando el paciente es un adulto joven. En prevención secundaria de la cardiopatía isquémica, muchos pacientes mayores de 75 años podrían beneficiarse de la terapia con estatinas; sin embargo, sólo se tratan menos del 10% de los que las precisan. Aunque la eficacia de la anticoagulación oral en la reducción del riesgo cardioembólico de la fibrilación auricular está bien demostrada en este grupo de edad (reducción del riesgo de ictus del 62% frente a placebo), muchos pacientes mayores de 75 años con fibrilación auricular quedan sin anticoagular. El tratamiento de la hipertensión arterial disminuye significativamente el riesgo cardiovascular; no obstante, cuando un anciano acude al médico con una presión arterial alta sólo se modifica el tratamiento en uno de cada cuatro.

El infratratamiento en ancianos no sólo se da en terapias con efectos a largo plazo; lo mismo sucede en el caso de intervenciones terapéuticas que mejoran la calidad de vida en el mismo momento en que se administran. En el tratamiento del dolor en el cáncer metastásico, el 50% de los pacientes mayores de 70 años tienen prescrito un tratamiento insuficiente para aliviar el dolor. Las enfermedades crónicas no relacionadas con el diagnóstico principal suelen estar infratratadas. Es una paradoja, pero los ancianos diabéticos reciben menos hipolipemiantes que los que no lo son. Y los ancianos dementes y con trastornos psiquiátricos apenas son tratados de sus enfermedades concomitantes y sus síntomas, incluyendo el dolor.

La omisión de tratamientos que probablemente beneficien al paciente ha sido un aspecto hasta ahora olvidado en la prescripción de fármacos. El retraso en la aplicación de la evidencia científica a la práctica clínica tiene causas complejas, pero es habitual que afecte especialmente al anciano. Esta omisión se produce en muchos casos por motivos discriminatorios o irracionales. Tan malo puede ser prescribir medicamentos inapropiados como no prescribir fármacos que hayan demostrado mejorar los resultados clínicos en determinadas enfermedades.

Conclusión

El objetivo es una prescripción apropiada, tanto individualmente como en el contexto de toda la exposición farmacológica del paciente, del riesgo de interacciones, comorbilidad, fisiología y calidad de vida. El efecto global de los medicamentos administrados a un paciente es como el sonido de una orquesta: la percepción del auditorio no depende del número de músicos, depende de la calidad y la combinación de los componentes, cuidadosamente seleccionados y dirigidos por el director de orquesta, y adaptados a los gustos musicales de una audiencia específica. 

 

RECOMENDACIONES PRÁCTICAS

• La politerapia puede aumentar la fragilidad del paciente geriátrico.

• Toda prescripción de un fármaco ha de estar indicada y basada en la mejor evidencia científica disponible.

• La elección y dosificación de un medicamento en el anciano frágil ha de hacerse de acuerdo con los cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos del envejecimiento y la comorbilidad existente.

• Tan importante como evitar la politerapia es no omitir la prescripción de los fármacos indicados.

 

Bibliografía

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Fried LP, Tangen CM, Walston J, et al. Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001; 56(3): M146-M156.

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Tinetti ME, Bogardus ST, Agostini JV. Potential pitfalls of disease-specific guidelines for patients with multiple conditions. N Engl J Med. 2004; 351: 27.

 

Concepto de fragilidad y caídas

El principal objetivo de la detección de la fragilidad, tanto en atención primaria como en la especializada, es la intervención precoz con recomendaciones específicas para prevenir la dependencia y el deterioro funcional. Los ancianos frágiles son los que más se benefician de las medidas específicas de detección y prevención de la fragilidad, dado que este estado les confiere un riesgo elevado de sufrir discapacidad, institucionalización y otros episodios adversos como hospitalización, caídas y fracturas, complicaciones postoperatorias e, incluso, la muerte.

Dos modelos han demostrado validez de concepto y validez para predecir efectos adversos:

• El fenotipo o síndrome clínico de fragilidad (Fried, 2001). Incluye los siguientes dominios: pérdida de peso no intencionada igual o superior a 4,6 kg o igual o superior al 5% del peso corporal en el último año, debilidad (medida mediante la fuerza prensora de la mano y el índice de masa corporal), baja energía y resistencia (cansancio), lentitud en la marcha (velocidad de la marcha reducida) y bajo grado de actividad física. Los sujetos que cumplen uno o dos criterios se consideran prefrágiles y los que cumplen tres o más, frágiles. El estado de prefragilidad predice la conversión de ésta a fragilidad, y esta última es un poderoso factor pronóstico de caídas, deterioro de la movilidad, dependencia para las actividades básicas de la vida diaria, hospitalización y muerte a los 3 años (figura 1).

 

• El modelo de múltiples dominios (Rockwood, Mitniski, 2007): la presencia de diversas afecciones (enfermedades, síndromes geriátricos, discapacidades, factores psicosociales...) asociadas al envejecimiento se agrupan de manera aditiva para originar vulnerabilidad.

 

La fragilidad es un estado fisiopatológico que confiere al anciano una mayor vulnerabilidad a sufrir efectos adversos de salud, derivada de una falta de mecanismos compensadores y una pérdida de homeostasis, debido al declive en múltiples sistemas corporales (muscular, inmunitario, neuroendocrino, vascular), con disminución de la reserva funcional. Es un estado de prediscapacidad con una reducción excesiva de la masa magra corporal (sarcopenia), una disminución de la capacidad de deambulación y de la movilidad y una menor actividad física con sensación de debilidad. Una característica común en la patogenia de la fragilidad es la pérdida de masa muscular relacionada con el envejecimiento o sarcopenia (piedra angular de la fragilidad), que conlleva un peor rendimiento de la unidad motora, que sería la responsable de la pérdida de fuerza, condicionando una disminución de la velocidad de la marcha y, posteriormente, un mayor riesgo de caídas.

Los síndromes geriátricos son la expresión clínica de la fragilidad. Uno de los primeros en manifestarse son las caídas, que pueden convertirse en la puerta de entrada del anciano al mundo de la fragilidad. Las caídas de repetición son marcadores iniciales de fragilidad. Diversas publicaciones recientes han evaluado la fragilidad mediante test funcionales de observación directa, como el test Timed Up and Go («levántate y anda» cronometrado) y el test de la velocidad de la marcha. Son herramientas que pueden recomendarse para su uso en la práctica clínica habitual. Estos test funcionales se utilizan también para evaluar el riesgo de sufrir caídas de repetición. Así pues, estamos valorando la fragilidad y el riesgo de caídas con las mismas herramientas, lo que revela que estamos hablando de dos conceptos muy unidos, al menos en su inicio (figura 1).

La prevención de las caídas en el anciano es el objetivo básico de las unidades de caídas. La meta global de todas las estrategias de prevención debe ser minimizar el riesgo de caída sin comprometer la movilidad y la independencia funcional del anciano y, cuando esto no sea posible, minimizar la gravedad de sus consecuencias. La creación de unidades de caídas como equipos multidisciplinarios destinados de forma específica a la valoración del anciano con caídas de repetición y a la prevención de nuevas caídas es fundamental para prevenir la fragilidad y la dependencia de las personas mayores. Detectar y prevenir la fragilidad y las caídas constituye una nueva perspectiva de prevención de la dependencia en nuestros ancianos. Se ha demostrado que una de las medidas más eficaces en este sentido es la realización de ejercicio.

Epidemiología de las caídas y la fragilidad en el anciano

Un tercio de los mayores de 65 años que viven en la comunidad se caen cada año; la mitad de ellos sufren caídas recurrentes. En las instituciones la incidencia es mayor: 1,7 caídas por residente al año. Las caídas se incrementan con cada nueva década de la vida. Suponen un 10% de las consultas a urgencias, un 6% de los ingresos hospitalarios y un 40% de los ingresos en instituciones, así como la quinta causa de muerte en personas mayores de 65 años (después de la causa cardiovascular, el cáncer, ACV y la enfermedad pulmonar). Las caídas en los ancianos son un marcador de fragilidad y pueden llegar a ser factores pronóstico de mortalidad. Dicha mortalidad puede deberse directamente a las caídas o a la morbilidad que generan. Las caídas son la principal causa de fracturas. Así, el 90% de las fracturas de cadera, antebrazo o pelvis en los ancianos son secundarias a una caída. La fractura con mayores consecuencias, tanto en morbimortalidad como en impacto funcional, es la de cadera.

Recientemente se ha realizado en Europa un estudio sobre la prevalencia de la fragilidad. En nuestro país, los datos indican una prevalencia de fragilidad del 27,3% y de prefragilidad del 50,9% en mayores de 65 años de la comunidad; si sólo se tiene en cuenta a los mayores de 65 años independientes de la comunidad, las cifras son del 21 y el 53,7%, respectivamente.

El 20-40% de las personas mayores de 65 años que viven en la comunidad presentan trastornos del equilibrio y de la marcha, y más de la mitad de los ancianos mayores de 85 años sufren inestabilidad y alteraciones de la marcha. La detección precoz de este estado de prefragilidad es clave para actuar sobre esos trastornos. Uno de los objetivos fundamentales de todos los profesionales que nos dedicamos al paciente anciano es la intervención precoz en esta fase para retrasar al máximo la entrada en la fragilidad y sus nefastas consecuencias, que llevan hacia la dependencia.

Valoración del anciano con fragilidad y caídas

Las caídas, especialmente si se repiten, deben considerarse como indicadores de una situación de fragilidad o tendencia a la discapacidad. Importa subrayar desde aquí que las caídas no son un fenómeno inevitable en el anciano: tienen sus propios factores de riesgo, perfectamente identificados. Los factores responsables de una caída pueden ser intrínsecos (relacionados con el propio paciente) o extrínsecos (derivados de la actividad o del entorno). Entre los factores intrínsecos de una caída figuran las alteraciones fisiológicas relacionadas con la edad, las enfermedades agudas y crónicas que padece el anciano (tabla 1) y el consumo de diversos fármacos. También determinados síndromes geriátricos (deterioro cognitivo, malnutrición, incontinencia urinaria, polifarmacia) favorecen las caídas en este grupo de población.

Los factores de riesgo físicos predisponentes para las caídas que se han identificado de forma regular en estudios de casos y controles son el deterioro de la fuerza muscular, los trastornos del equilibrio y la marcha, y el deterioro de la movilidad, de la función cognitiva y de la visión. Además, también se ha demostrado que las caídas previas, la edad y el número y tipo de fármacos son importantes factores de riesgo de caída. En la tabla 2 se detallan los principales factores pronóstico de caídas. En la valoración de los factores extrínsecos hay que tener en cuenta el entorno o ambiente en que se mueve el anciano, así como su actividad.

El objetivo fundamental de la evaluación del anciano con caídas es identificar el mayor número posible de estos factores de riesgo. Para ayudar a los médicos a evaluar el riesgo de caída, la American Geriatrics Society (AGS) y la British Geriatrics Society (BGS) publicaron en 2001 unas recomendaciones prácticas sobre la valoración y el tratamiento de las caídas; en 2010 se publicó una actualización de estas guías. A continuación se exponen sistematizadamente las recomendaciones sobre la detección y valoración de las caídas que sugieren la AGS y la BGS.

Cribado y valoración del anciano con caídas de repetición

Recomendaciones

• A todas las personas mayores se les debe preguntar al menos una vez al año sobre el número de caídas que han sufrido.
• A los ancianos que presenten caídas se les debe interrogar sobre la frecuencia y las circunstancias de éstas.
• Hay que preguntar a las personas mayores sobre la presencia de alteraciones en el equilibrio y en la marcha, sobre la existencia de problemas en la movilidad.
• A los pacientes que sufren consecuencias tras una caída, caídas de repetición en el último año o dificultad en la marcha y/o equilibrio, debe hacérseles una valoración multifactorial del riesgo de caídas.
• La evaluación de la marcha y el equilibrio es un elemento fundamental en pacientes que han presentado una caída.
• Las personas de edad que han sufrido una caída deben contar con una evaluación del equilibrio y la marcha mediante los test disponibles que han demostrado ser eficaces.
• Los ancianos que no pueden realizar una prueba estandarizada del equilibrio requieren una evaluación multifactorial del riesgo de caídas.
• Las personas mayores con dificultad en la marcha y/o inestabilidad requieren una valoración multifactorial del riesgo de caídas.
• Las personas de edad con una sola caída que no presentan alteraciones durante la evaluación de la marcha y el equilibrio no requieren una evaluación del riesgo de caídas.
• La evaluación del riesgo de caídas multifactorial debe ser realizado por uno o más médicos que tengan los conocimientos necesarios y la formación adecuada.

Evaluación multifactorial

del anciano con caídas

La evaluación multifactorial del anciano con caídas debe abarcar los siguientes elementos (figura 2):

• Anamnesis del contexto de las caídas: se detallarán el número de caídas y sus circunstancias y consecuencias tanto físicas como psicológicas.
• Historia farmacológica: se anotarán el número, tipo y dosis de los medicamentos que toma.
• Evaluación biomédica: se recogerán las principales patologías (agudas y crónicas) y la asociación de síndromes geriátricos (incontinencia urinaria, malnutrición...) que presentan los ancianos con caídas.
• Evaluación funcional: se valorarán las actividades básicas de la vida diaria (lavado, vestido, uso del retrete, movilización, continencia, alimentación) y la presencia o no de ayudas técnicas para la deambulación.
• Exploración física: es imprescindible realizar una exploración física completa, con especial énfasis en la exploración cardiovascular, neurológica y del sistema locomotor.
• Exploración del equilibrio y la marcha: test Timed Up and Go, escala de Berg y Performance-Oriented Mobility Assessment (POMA).
• Valoración de la agudeza visual.
• Valoración del pie y del calzado.
• Valoración del entorno: es importante la valoración ambiental y de la seguridad.

 

Intervenciones para prevenir caídas en el anciano

La guía de la AGS y la BGS detalla las intervenciones que han demostrado ser eficaces (entre paréntesis se señala el nivel de evidencia) para prevenir las caídas en el anciano.

Evaluación multifactorial

La evaluación multifactorial del riesgo de caídas debe ser seguida de intervenciones directas adaptadas a los factores de riesgo identificados, así como de un programa de ejercicios adecuado (A).

Una estrategia para reducir el riesgo de caídas debe incluir la evaluación multifactorial de los factores de riesgo de caídas conocidos y el tratamiento de los factores de riesgo identificados (A).

Los profesionales de la salud o el equipo que realiza la evaluación del riesgo de caídas deben aplicar directamente las intervenciones o debe asegurarse de que las intervenciones son realizadas por otros profesionales de la salud cualificados (A).

Intervenciones multifactoriales

Los componentes más comúnmente incluidos en las intervenciones que han demostrado ser eficaces son los siguientes: programas de ejercicio, sobre todo ejercicios de equilibrio y rehabilitación de la marcha (A); adaptación o modificación del domicilio (A); suspensión o reducción al mínimo de medicamentos psicoactivos (B); suspensión o reducción al mínimo de otros medicamentos (C); tratamiento de la hipotensión ortostática (C); tratamiento de los problemas en los pies y modificación del calzado (C).

Ejercicio

El ejercicio debe ser incluido como un componente de las intervenciones multifactoriales para la prevención de caídas en la comunidad (A).

Se recomienda un programa de ejercicios de equilibrio (como el taichí) como una intervención eficaz para reducir las caídas (A).

El ejercicio se puede realizar en grupos o de forma individual; ambas modalidades son eficaces para prevenir las caídas (B).

Todas las personas mayores que presenten riesgo de caída deben realizar programas de ejercicios de equilibrio, rehabilitación de la marcha y de entrenamiento de fuerza (A).

Revisión de la medicación

Los medicamentos psicoactivos (incluidos los hipnóticos sedantes, los ansiolíticos y los antidepresivos) y los antipsicóticos (incluidos los nuevos antidepresivos y antipsicóticos) deben reducirse al mínimo o retirarse (B).

Una reducción en el número total de fármacos o de la dosis de éstos es clave. Todos los medicamentos deben ser revisados. Hay que intentar bajar la dosis, y si es posible suspenderlos (B).

Tratamiento de las patologías crónicas

La cirugía de cataratas debe acelerarse si está indicada, ya que reduce el riesgo de caídas (B).

Hay que advertir a las personas mayores de que no deben usar lentes multifocales mientras caminan, especialmente cuando utilizan las escaleras (C).

La evaluación y el tratamiento de la hipotensión ortostática deben incluirse como componentes de las intervenciones multifactoriales para prevenir las caídas en personas mayores (B).

En personas mayores con hipersensibilidad del seno carotídeo, ha de contemplarse la implantación de un marcapasos si experimentan caídas recurrentes de origen desconocido (B).

Suplementos de vitamina D

En ancianos con deficiencia de vitamina D deben administrarse suplementos de esta vitamina (800 UI) (A). En los pacientes que presenten un elevado riesgo de caídas, hay que administrar al menos 800 UI/día de estos suplementos (B).

Tratamiento de la patología del pie

La identificación de problemas en los pies y el tratamiento adecuado deben incluirse en las evaluaciones multifactoriales del riesgo de caída (C). Caminar con zapatos de tacón bajo y con elevada superficie de contacto puede reducir el riesgo de caídas (C).

Modificación del ambiente

En la evaluación y la intervención multifactorial para las personas mayores que han caído o con factores de riesgo de caer, debería incluirse la valoración del entorno y la intervención llevada a cabo por un profesional de la salud (A).

La intervención debería incluir la reducción de los peligros identificados en el hogar, así como la evaluación y la puesta en marcha de intervenciones para promover el funcionamiento seguro de las actividades diarias (A).

Educación sanitaria

Los programas de educación y de información deben considerarse como una parte de la intervención multifactorial para las personas mayores que viven en la comunidad (C).

Tipos de prevención

Es importante establecer estrategias para la prevención de caídas, intentar realizar un pronóstico individualizado e intervenir de forma multidisciplinar en el tratamiento de las caídas.

Las estrategias preventivas pueden dividirse en tres niveles: primario, secundario y terciario (figura 3).

Prevención primaria

La valoración y prevención de caídas debe empezar en atención primaria. Las medidas aplicables en este nivel de prevención son: a) educación para la salud, b) promoción de hábitos saludables, y c) detección precoz de factores de riesgo.

Prevención secundaria

Va dirigida a aquel grupo de ancianos con mayor riesgo de presentar una caída, es decir, a aquellos que ya se han caído al menos una vez. La intervención multifactorial es clave en este grupo de pacientes. Las intervenciones más eficaces generalmente incluyen una evaluación multifactorial del riesgo, un programa de ejercicios, la revisión y modificación de la medicación, las derivaciones a los profesionales sanitarios para el tratamiento de trastornos crónicos, la exploración y corrección de la visión y el tratamiento con vitamina D.

Prevención terciaria

La finalidad en este nivel de prevención es reducir las consecuencias físicas o psicológicas que conlleva la caída, disminuyendo así la incapacidad asociada a este síndrome geriátrico. El hospital de día es el nivel asistencial donde mejor se lleva a cabo esta tarea y donde se puede realizar la valoración más exhaustiva, planteando unos objetivos individualizados. También se puede derivar al paciente a residencias temporales con equipo médico y rehabilitador. Si se precisa hospitalización, el lugar idóneo será la unidad de media estancia que incluya tratamiento multidisciplinar.

Los profesionales responsables de las unidades de caídas deben ubicar al paciente anciano con caídas en el nivel asistencial más adecuado para conseguir la máxima independencia funcional y retrasar la aparición de discapacidad y dependencia (figura 3).

RECOMENDACIONES PRÁCTICAS

• El fenotipo de fragilidad confiere a los ancianos que lo presentan un riesgo elevado de muerte, discapacidad e institucionalización, así como de otros episodios adversos, como hospitalización, caídas y fracturas.

• Un tercio de las personas mayores de 65 años que viven en la comunidad se caen cada año; la mitad de ellos sufren caídas recurrentes. Las caídas son un importante marcador de fragilidad en el anciano.

• Los principales factores de riesgo de caídas son la historia previa de caídas, los trastornos del equilibrio y la marcha, el número y tipo de fármacos, la debilidad muscular y la edad.

• La evaluación multifactorial del riesgo de caídas debe abarcar los siguientes elementos: anamnesis sobre caídas (circunstancias y consecuencias), valoración médica de patologías crónicas y síndromes geriátricos, revisión de la medicación, evaluación del equilibrio y de la marcha, exploración exhaustiva neurológica, cardiovascular y del aparato locomotor, valoración de la visión y evaluación funcional. Es importante también la valoración ambiental y la seguridad del domicilio.

• La intervención multifactorial y multidisciplinar es la clave para conseguir una prevención eficaz. Prevenir las caídas en el anciano es el objetivo básico de las unidades de caídas.

 

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Concepto y justificación

Para muchos autores el término de «fragilidad» se refiere a una pérdida de reserva funcional que hace al anciano más propenso a presentar deterioro de sus funciones. Cualquier intervención exige una identificación del sujeto en riesgo. De forma genérica las diversas definiciones de fragilidad incluyen, al menos, la inactividad física y la desnutrición con pérdida ponderal. Este hecho justifica el desarrollo de un capítulo que aborde la interrelación existente entre nutrición, como concepto amplio, y fragilidad, como síndrome que incluye un apartado de desnutrición. Ambas entidades están relacionadas y conducen a una pérdida de masa muscular; este fenómeno, denominado «sarcopenia», favorece la aparición de inmovilidad, la disminución del apetito y una menor ingestión de alimentos. Por lo tanto, con estos conceptos quedarían definidos unos factores de riesgo básicos para iniciar el cribado del anciano frágil. Es importante tener en cuenta que la presencia de inactividad física y una pérdida ponderal son factores pronóstico de mortalidad y de mayor dependencia funcional a medio plazo (menor fuerza de presión, menor velocidad de la marcha y peor equilibrio), con necesidad incluso de ingreso en un hospital o un asilo.

Desde un enfoque algo más clínico, la fragilidad corresponde a un sujeto vulnerable a agentes externos y con una capacidad limitada para enfrentarse a ellos. En términos de prevalencia, afecta hasta al 20-30% de individuos con más de 75 años y se incrementa con la edad. En la tabla 1 se señalan las características fundamentales que definen esta entidad.

En la mayoría de los casos puede intuirse un estado preclínico definido por la aparición de sarcopenia, osteopenia (con mayor riesgo de fractura), inestabilidad de la marcha y alteración del estado nutricional (incluyendo también la obesidad y el sobrepeso). Es precisamente en este momento cuando las intervenciones son más eficaces. A partir del estudio INCHIANTI, se acepta que una ingestión alimentaria inadecuada podría ser el factor promotor de fragilidad. Por tanto, la modificación de la ingesta alimentaria sería un punto clave a la hora de detectar al paciente de riesgo antes de que se produzca una alteración de la composición corporal o de los marcadores bioquímicos (como las alteraciones hormonales acompañantes o los fenómenos proinflamatorios mediados por citocinas). Sin embargo, el concepto de fragilidad no se limita sólo a la esfera clínica, sino que la sobrepasa y abarca asimismo aspectos cognitivos, funcionales y, por supuesto, sociales. En consecuencia, el clínico tiene dificultades para realizar su aproximación diagnóstica, ya que la etiología es multifactorial, y se hace aún más compleja si se considera la comorbilidad existente. Ésta es la razón por la que algunos autores utilizan índices de fragilidad, intentando adoptar un enfoque cuantitativo que facilite el diagnóstico.

Los términos de «fragilidad», «discapacidad» y «comorbilidad» se confunden a menudo. Para algunos autores, la presencia de fragilidad y comorbilidad predice la aparición de discapacidad. Además, la fragilidad favorece la progresión de las enfermedades crónicas. Aproximadamente en la mitad de los casos la discapacidad se produce de forma progresiva, en relación con una enfermedad crónica. En el resto, la evolución es más brusca, y se relaciona con enfermedades más graves. Este último perfil se observa con más frecuencia en el sujeto frágil. Con el envejecimiento se constata una reducción en la ingestión alimentaria, a la que contribuye la denominada «anorexia del envejecimiento»: entre los 20 y los 80 años, la ingestión se reduce 1.200 kcal en el caso del varón y 900 kcal en el de la mujer. Intervienen además la reducción de la actividad física, la disminución del gasto energético basal y la pérdida de masa muscular. A veces se habla de «fragilidad nutricional», en los casos en que se combinan pérdida ponderal y sarcopenia. Este cuadro clínico suele acompañarse de pérdida de apetito y reducción de la ingestión alimentaria.

Únicamente los programas de ejercicio intensivo y de duración prolongada han demostrado ser eficaces para conseguir una mejora funcional en la realización de actividades básicas e instrumentales en ancianos frágiles que no viven en residencias. En estos casos, la intervención nutricional mejora la ingestión energética e incluso el peso, aunque no se han demostrado efectos concluyentes sobre la discapacidad. De los ejercicios analizados, sólo son eficaces los dirigidos a fortalecer las extremidades inferiores, en programas que a veces se prolongan en el propio domicilio para mejorar el cumplimiento. Sin embargo, queda por establecer el grupo de pacientes que más puede beneficiarse de estos programas. En el ámbito de las residencias, se ha estudiado el efecto que puede tener la intervención nutricional, basada en el incremento de proteínas y contenido energético de la dieta habitual. Con ella se logra una mejora en tres parámetros: índice de masa corporal, aumento del compartimento muscular (valorado mediante bioimpedancia) y puntuación del cuestionario Mini-Nutritional Assessment; en cambio, no se ha demostrado una mejora de la fuerza muscular, cuantificada mediante la fuerza de prensión. Por ello, parece deducirse que predomina el papel de la comorbilidad y la baja actividad física sobre los aspectos nutricionales. En ancianos obesos, incluidos en la categoría de frágiles, se detecta igualmente un deterioro en la capacidad para realizar actividades básicas y en el grado de movilidad. La reducción ponderal, conseguida mediante dieta y ejercicio físico, se sigue de una mejora en diferentes parámetros (resistencia, fuerza, velocidad de la marcha y equilibrio, entre otros), así como de una optimización en la percepción de la calidad de vida. Sin embargo, no queda claro si la pérdida ponderal puede afectar a la masa muscular, empeorando así el grado de sarcopenia, con el consiguiente deterioro funcional.

Detección

Aunque se profundiza en el capítulo correspondiente, merece la pena reseñar algunos aspectos importantes desde el punto de vista de la fragilidad. Así, en el Cardiovascular Health Study se inició la selección de una serie de criterios que intentaban definir la existencia de fragilidad: pérdida ponderal, debilidad, lentitud en la marcha, escasa resistencia y bajo nivel de actividad física. Se considera que una persona es frágil cuando cumple tres criterios o más y que se encuentra en una fase previa cuando presenta dos criterios o menos. En esta fase preclínica, se ha visto que se duplica el riesgo de presentar fragilidad en los cuatro años posteriores de seguimiento. Estos criterios se validaron en el Women's Health and Aging Studies. Por último, en el Canadian Study of Health and Aging, se intentó seleccionar una serie de criterios basados en la funcionalidad, es decir, en la capacidad para realizar las diferentes actividades de la vida diaria (tabla 2), que se valoró mediante la ejecución de ciertas pruebas funcionales. Con el envejecimiento, se hace más evidente la prevalencia de malnutrición y especialmente de desnutrición en diversos ámbitos: hospital, residencia y comunidad. Una valoración geriátrica exhaustiva debe incluir este aspecto y definir los factores de riesgo predominantes: enfermedad aguda en el entorno hospitalario, disfunción física en el ámbito residencial y factores sociales y psicológicos en el anciano que vive en su domicilio. La valoración geriátrica permite detectar la politerapia, que en muchas ocasiones inicia el proceso de desnutrición por la acumulación de efectos secundarios e interacciones que con el tiempo ocasionan alteraciones digestivas (náuseas, diarrea, dispepsia, estreñimiento) e incrementan la sensación de anorexia. En otras ocasiones delimita la pérdida de una función fundamental para realizar una tarea específica relacionada con el proceso de la alimentación, como elaborar una comida o hacer la compra. Por último, profundiza en el núcleo familiar y selecciona al cuidador principal, que es el responsable de administrar una medicación o dar la comida.

El enfoque siempre es interdisciplinario; entre los profesionales implicados, el dietista se encarga de realizar una adecuada encuesta nutricional. El método más empleado es el recuerdo de 24 horas por su sencillez y aplicabilidad, sobre todo cuando el número de pacientes es elevado. Los métodos de valoración son múltiples, y su utilidad depende del contexto en que se utilicen y de los recursos existentes. En principio, no existe una prueba ideal para realizar el cribado de desnutrición. Cualquier cuestionario debe considerar la situación nutricional en el momento de la valoración y su estabilidad, es decir, la posibilidad de cambio. Por otra parte, hay que establecer la diferencia entre cribado nutricional, cuya finalidad es el diagnóstico de desnutrición, y la valoración nutricional, que trata de cuantificar esa desnutrición y describir los aspectos etiopatogénicos. Este proceso culmina en la intervención nutricional, dado que la población de ancianos desnutridos es la que más se beneficia del aporte de proteínas y energía en forma de suplementos. Otro aspecto interesante es la periodicidad con que debe realizarse el seguimiento cuando existe riesgo de desnutrición y que, en parte, depende del contexto. Así, las revisiones en el anciano que no vive en una residencia serían anuales, mientras que en el anciano que vive en una residencia deberían realizarse en el momento del ingreso y posteriormente de forma mensual, prestando una especial atención al seguimiento ponderal y al patrón de consumo alimentario. Por último, en pacientes en una situación de riesgo elevado debería efectuarse una revisión semanal.

En ancianos se han utilizado varios métodos de cribado. La Sociedad Europea de Nutrición Enteral y Parenteral (ESPEN) recomienda utilizar el cuestionario Mini-Nutritional Assessment (MNA) en pacientes ancianos frágiles, ya que además de considerar aspectos dietéticos específicos incorpora aspectos sociales, lo que lo convierte en un cuestionario ideal dentro de la valoración geriátrica. El MNA ha sido validado en diferentes contextos y se correlaciona con otros parámetros ampliamente utilizados en la valoración nutricional, como el índice de masa corporal y los valores de prealbúmina y albúmina. Además, se relaciona con la mortalidad a largo plazo. La puntuación final total es de 30 puntos y hace referencia a tres opciones de diagnóstico: anciano desnutrido (menos de 17 puntos), en riesgo de desnutrición (entre 17 y 23,5 puntos) o bien nutrido (más de 23,5). En su forma completa incorpora 18 preguntas que se enmarcan dentro de las siguientes categorías: parámetros antropométricos, historia dietética, valoración global, autopercepción del estado de salud y estado nutricional. En un intento por simplificar su uso, se ha creado una versión abreviada de seis preguntas que mantiene su elevado valor pronóstico positivo. Se recomienda utilizar este método u otro con el que el profesional esté familiarizado, sin olvidar que el objetivo final es la intervención nutricional. Aunque no es la finalidad de este capítulo describir los diferentes cuestionarios de valoración, en la tabla 3 se señalan algunas de sus principales características.

Una vez completado el cribado, quedaría pendiente una valoración nutricional más completa, que incluya la historia clínica y farmacológica, una valoración dietética, con especial atención a la presencia de disfagia, una serie de medidas antropométricas (como mínimo el peso, la variación ponderal y la talla) y en contextos más especializados una pruebas de laboratorio, que complementan pero no sustituyen a la adecuada valoración nutricional. Entre dichas pruebas, cabe destacar la determinación de albúmina y de prealbúmina, pese a su variabilidad clínica durante la hospitalización. En los estudios realizados estas dos pruebas predicen la mortalidad, la incidencia de úlceras por presión y el reingreso hospitalario. El descenso en las cifras de colesterol total y colesterol HDL se relaciona con un incremento de la mortalidad. En algunos casos el estudio se puede completar con un análisis de la composición corporal, en el que básicamente se demuestra un aumento y una redistribución de la grasa corporal junto con una disminución de la masa muscular (sarcopenia).

En la figura 1 se presenta un algoritmo que resume el proceso de valoración nutricional.

Tratamiento

Las intervenciones ensayadas en el anciano frágil son interdisciplinarias e incluyen la suplementación de ciertos nutrientes, la realización de ejercicio y el empleo de ciertos fármacos orexígenos. En este apartado se hace especial referencia al anciano frágil y desnutrido o en riesgo de presentar desnutrición; por tanto, se va a centrar en la intervención nutricional (figura 2) y el ejercicio. Los aspectos fundamentales radican en la modificación de la dieta habitual, el empleo de suplementos para cubrir las necesidades energéticas calculadas y la utilización de nutrición artificial (enteral o parenteral) según la enfermedad subyacente.

Modificación de la dieta habitual

La premisa inicial es intentar huir de las dietas restrictivas. En algunos casos se deberá cambiar la consistencia del alimento o recomendar el empleo de gelatinas, si se detecta disfagia. En otros será necesario ajustar los horarios de las comidas para adaptarse a los gustos y necesidades del anciano, o potenciar el sabor y la presentación del alimento, dado el deterioro de los sentidos del olfato y el gusto que ocasiona el envejecimiento. Siempre habrá que descartar la presencia de alguna limitación funcional. En este punto es importante la colaboración de la familia o el cuidador habitual para valorar el grado de adecuación de la dieta seleccionada, según las capacidades del paciente. Cabe recordar que una dieta hipocalórica no siempre asegura un correcto aporte de micronutrientes. Existen diversas fórmulas para calcular los requerimientos energéticos del paciente. Algunas son complejas, como la clásica fórmula propuesta por Harris-Benedict, que tiende a sobreestimar los cálculos. Otras son más sencillas y logran una correcta aproximación clínica calculando unos requerimientos estimados de 30-35 kcal/kg/día. Los requerimientos proteicos teóricos son de 1 g/kg/día, pero suelen aumentarse hasta 1,2-1,5 g/kg/día en muchos ancianos que viven en residencias y se hallan en situaciones de estrés.

Se debe prescribir una suplementación oral cuando la ingestión de la dieta habitual no logre cubrir las necesidades calculadas, un hecho bastante frecuente en la población anciana. La base es el empleo de fórmulas concentradas que permitan administrar un contenido proteico y energético adecuado, completando igualmente el aporte de micronutrientes. Se habla de fórmulas isocalóricas cuando aportan 1 kcal/mL y de fórmulas hipercalóricas cuando ofrecen una concentración superior. La variedad es muy amplia, dependiendo de la enfermedad subyacente o la cantidad de fibra que contengan. Según los diversos metaanálisis existentes, su utilidad se centra sobre todo en ancianos desnutridos con enfermedades específicas, como fractura de cadera y úlceras por presión. Los resultados se miden en términos de reducción de mortalidad y complicaciones, con menor evidencia para los datos que apoyan una mejora funcional o una reducción de la estancia media hospitalaria. Uno de los factores que inciden negativamente en los resultados es el bajo cumplimiento terapéutico. La mayoría de ancianos con pérdida ponderal sufren también una deficiencia de minerales y vitaminas. Es muy frecuente el déficit de vitamina D, que además se asocia a deterioro funcional. Se trata de una deficiencia importante, incluso en zonas de alta exposición solar. En algunos estudios se ha demostrado que su aporte produce un incremento en la fuerza del músculo cuádriceps, fundamental a la hora de adoptar la bipedestación e iniciar la marcha, con la consiguiente reducción del riesgo de sufrir caídas. Es posible que el efecto sobre el equilibrio predomine sobre la fuerza muscular. Todavía no se ha determinado la dosis exacta para alcanzar esos efectos beneficiosos. Por otra parte, la evidencia para otros micronutrientes no ha quedado claramente establecida en la práctica clínica.

Nutrición artificial

La nutrición enteral se utiliza cuando no puede emplearse la vía oral para la alimentación pero se mantiene un tubo digestivo funcional. Se suele aportar el alimento mediante sonda nasoentérica o gastrostomía, esta última cuando se prevé una duración superior a las 4-6 semanas. Según la evidencia disponible, su empleo ofrece las siguientes ventajas: a) permite la provisión adecuada de energía, proteínas y micronutrientes; b) permite mantener o mejorar el estado nutricional, aunque la existencia de una situación de desnutrición grave puede dificultar el efecto deseado, y c) algunos estudios han demostrado resultados sólidos en aspectos como la reducción de la estancia media hospitalaria, la mejora en la calidad de vida o el incremento de la supervivencia. Especialmente interesante resulta el dilema ético que se plantea en determinadas situaciones, como la demencia en fases avanzadas.

Programas de ejercicio

La práctica de taichí actúa sobre varios componentes del síndrome de fragilidad, especialmente sobre la velocidad de la marcha, la coordinación óculo-manual, el grado de actividad física y la percepción de la calidad de vida. Sus efectos se basan en la realización de movimientos lentos, rítmicos y controlados, con una baja carga sobre las articulaciones. Por otra parte, los programas estructurados combinan ejercicios de tipo aeróbico y de resistencia con flexibilidad y equilibrio. Su práctica continuada ha demostrado una mejora en la ejecución de pruebas clásicas como el Short Physical Performance Battery y la velocidad de la marcha, lo que desde el punto de vista clínico conlleva una reducción de la discapacidad y la fragilidad.

Prevención

En función del momento de la valoración, el objetivo será prevenir la aparición de la fragilidad o bien enlentecer su desarrollo. En el ámbito de atención primaria, hay que seleccionar aquellas pruebas que sean sencillas de realizar y que, por otra parte, resulten eficaces. En general deben manejarse pruebas funcionales simples, como el estudio de la velocidad de la marcha o la prueba de levantarse de una silla, andar 3 metros, volver y sentarse de nuevo. La población diana incluiría a todos los sujetos de más de 80 años y a ciertos individuos de edades inferiores pero con un elevado grado de comorbilidad, entendiendo ésta como la coexistencia de varios síndromes geriátricos. Una vez detectada esta situación, conviene descartar la presencia de algunas entidades consideradas reversibles y causa de debilidad y de pérdida ponderal involuntaria. Entre ellas destacan, por su prevalencia, la demencia, la depresión, la disfunción tiroidea, la patología neoplásica y la politerapia, entre otras. En este punto es fundamental una correcta comunicación entre la atención primaria y la especializada para poder ubicar al paciente anciano de forma flexible y rápida en alguno de los niveles asistenciales, donde se realizará una valoración geriátrica integral y una intervención interdisciplinaria que incluya todos los aspectos señalados en el apartado de tratamiento. 

RECOMENDACIONES PRÁCTICAS

• El anciano frágil tiene un alto riesgo de sufrir desnutrición debido a la presencia habitual de anorexia, la pérdida de masa muscular y la falta de actividad física.

• Uno de los cuestionarios más utilizados para el cribado de desnutrición en el anciano frágil es el Mini-Nutritional Assessment.

• En la fase de cribado, el objetivo es diagnosticar la desnutrición o el riesgo de padecerla, mientras que en la fase de valoración se intenta cuantificar esa desnutrición y las causas subyacentes.

• Las intervenciones existentes son multidisciplinarias y engloban la suplementación oral y la nutrición artificial, además de unas pautas de actividad física personalizadas y la posibilidad de tratamiento farmacológico.

 

 

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Es conocido que las personas frágiles y las que presentan deterioro cognitivo comparten resultados de salud a corto y a medio plazo. Los estados de fragilidad y deterioro cognitivo presentan una mayor incidencia de mortalidad, hospitalización, institucionalización y discapacidad. La relación de ambas condiciones con la discapacidad y dependencia es estrecha, tanto que podrían considerarse como sus dos vías precursoras fundamentales.

Fragilidad

La Real Academia Española de la Lengua define la palabra «frágil» como algo débil que puede romperse con facilidad. El término «fragilidad» ha sido ampliamente utilizado en la literatura médica anglosajona en referencia a la discapacidad. Existen varios modelos que intentan explicar este concepto:

1. Según Brocklehurst, la fragilidad sería un equilibrio precario entre el estado de salud y los recursos sociosanitarios que se precisan. Cuando ese equilibrio inestable se rompe, se originan la dependencia, la institucionalización y, en último término, la muerte.

2. Según Buchner, la fragilidad sería el umbral a partir del cual una pérdida de la reserva fisiológica y de la capacidad de adaptación del organismo a los cambios empieza a impedir mantener un grado de independencia. La fragilidad no sería sinónimo de discapacidad, sino de deterioro funcional inestable o riesgo de sufrir deterioro funcional ante agresiones externas.

Ambos modelos pueden ser integrados considerando la fragilidad como un continuum que se inicia con una pérdida de la reserva fisiológica del organismo suficiente como para provocar un inicio de deterioro funcional; si éste progresa, lleva al individuo a una situación de vulnerabilidad y, posteriormente, a la dependencia, que puede requerir institucionalización.

Las variables pronóstico de discapacidad para las actividades básicas de la vida diaria pueden utilizarse como indicadores o marcadores de fragilidad. Varios autores han indicado que las actividades instrumentales de la vida diaria podrían utilizarse como indicadores de riesgo de discapacidad y, por tanto, como marcadores de fragilidad. No obstante, se sugiere que la presencia de deterioro en la realización de actividades instrumentales de la vida diaria indicaría en sí misma que la discapacidad ha comenzado y, en este sentido, podría ser considerado como un marcador tardío. Se han propuesto otros marcadores como la calidad de vida, parámetros nutricionales, la ejecución de actividades con los miembros inferiores y la presencia de grandes síndromes geriátricos como métodos para detectar la presencia de fragilidad de una forma más precoz.

En un marcado avance en la compresión de la fragilidad, Linda Fried y sus colaboradores han definido la fragilidad como un síndrome clínico en el que se cumplían tres o más de los siguientes criterios:

1. Pérdida de peso no intencionada: más de 5 kg en el último año, o más del 5% del peso corporal en el último año.

2. Debilidad muscular: fuerza prensora inferior al 20% del límite de la normalidad ajustado por sexo y por índice de masa corporal.

3. Baja resistencia-cansancio: autorreferido por el propio individuo e identificado por dos preguntas de la escala CES-D (Center Epidemiological Studies-Depression).

4. Lentitud en la marcha: velocidad en la marcha, para recorrer una distancia de 4,5 metros, inferior al 20% del límite de la normalidad ajustado por sexo y altura.

5. Bajo nivel de actividad física: cálculo del consumo de calorías semanales por debajo del quintil inferior ajustado por sexo.

Estos criterios de fragilidad han sido validados en una amplia muestra de personas mayores de 65 años, demostrándose que eran factores pronóstico de la aparición de discapacidad para actividades de la vida diaria, así como de las caídas, el riesgo de hospitalización y la mortalidad. La prevalencia general de fragilidad en la población analizada era del 7%.

En los últimos años se han realizado grandes esfuerzos para conocer las bases fisiopatológicas de esta entidad o síndrome. De los conocimientos adquiridos se desprende que los pilares son la pérdida de masa muscular o sarcopenia y el desequilibrio energético, cuyos cimientos son una alteración de la regulación inmunitaria y del eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal. En este sentido, el descenso en los niveles de hormonas sexuales, del eje GH-IGF-1 (hormona de crecimiento-factor de crecimiento similar a la insulina tipo 1) y el aumento del cociente cortisol/deshidroepiandrosterona (DHEA) han mostrado que son determinantes de la presencia de sarcopenia en el anciano. La existencia de un estado de inflamación crónica asociada al envejecimiento se expresa en un incremento de los niveles de interleucinas 1 y 6 y de proteína C reactiva ultrasensible y dímeros D.

Utilizando los criterios operativos propuestos por Fried, se confirma la presencia de trastornos nutricionales. Se ha identificado una asociación relevante entre la disminución en la ingestión proteica y la presencia de fragilidad. Se ha observado también la relación cuando se analizan nutrientes específicos, como las vitaminas D, E y C y los folatos, bien individualmente o con la suma de tres o más déficits de nutrientes.

La función endocrina del tejido adiposo es conocida desde el descubrimiento inicialmente de la leptina y, más tarde, de sustancias como la adiponectina, la resistina, la visfatina y la apelina, que han mostrado el carácter glandular de este tejido. Estas sustancias tienen relevancia en la fisiopatología de la fragilidad, ya que la leptina y la resistina tienen actividad inflamatoria, y la adiponectina antiinflamatoria.

Función y demencia

El deterioro funcional es uno de los tres pilares sobre los que se basa el concepto de demencia, junto con el deterioro de dos o más funciones superiores y el nivel de atención normal. Por tanto, al ser un hallazgo definitorio, en la práctica clínica es esencial valorar la capacidad para llevar a cabo las actividades de la vida diaria.

En la demencia, y más concretamente en la enfermedad de Alzheimer, existe una pérdida progresiva de la funcionalidad a lo largo del curso de la enfermedad. Diversos estudios han documentado la estrecha interrelación existente entre las esferas cognitivas, conductuales y funcionales, aunque hay discrepancias en cuanto a la concordancia absoluta entre rendimiento cognitivo y función. En la fases iniciales se manifiesta una incapacidad para la realización de actividades avanzadas e instrumentales complejas de la vida diaria, pero a medida que evoluciona la enfermedad se va perdiendo la destreza para ejecutar las actividades más básicas, con la consecuente pérdida de la movilidad y el autocuidado y, por tanto, de la autonomía e independencia elemental necesaria para que la persona pueda vivir sin la ayuda continua de otras personas. Podemos establecer un perfil de pérdida de funciones que siga el modelo de regresión establecido por Piaget.

La valoración funcional en la demencia es una tarea compleja, ya que la función es la expresión de múltiples interacciones, y más aún en el paciente geriátrico. El deterioro funcional no sólo es consecuencia de la situación cognitiva, sino que también está determinado por la comorbilidad psiquiátrica y médica y la disminución sensorial. Por ende, es fundamental siempre correlacionar la situación funcional con el grado de deterioro cognitivo y la presencia de síntomas neuro-psiquiátricos, comorbilidad y sensorio.

La evaluación de la capacidad para realizar las actividades de la vida diaria en la demencia grave es crucial desde el punto de vista pronóstico, y se ha convertido en una herramienta fundamental en la planificación de cuidados, ya que permite adecuar los servicios sociosanitarios disponibles a la medida de las necesidades individuales y, por tanto, optimizar los recursos. El grado de incapacidad se correlaciona con la morbilidad, la mortalidad, la sobrecarga del cuidador, la posibilidad de ingreso en una institución, la calidad de vida y los costes.

La cuantificación de las actividades de la vida diaria se ha empleado cada vez más como medida de eficacia de respuesta terapéutica en ensayos clínicos llevados a cabo en pacientes con enfermedad de Alzheimer y otras demencias en estadio grave, recomendándose actualmente como medida de eficacia primaria, y complementándose con otros parámetros de calidad de vida y sobrecarga del cuidador.

Además, debe destacarse que el perfil del deterioro funcional está condicionado por el tipo de demencia, lo que aumenta la complejidad de la evaluación. La repercusión de las alteraciones motoras y del control de los esfínteres asociadas en las fases precoces en demencias no Alzheimer, como por ejemplo la demencia vascular, la demencia por cuerpos de Lewy o el complejo demencia-Parkinson, puede dibujar un patrón distinto del declive funcional. Por tanto, de manera paralela al deterioro cognitivo, ¿podríamos hablar de deterioro funcional típico o atípico en función del tipo de demencia? ¿Podemos establecer una fenomenología funcional en los diferentes tipos de demencia?

Valoración funcional

El problema es que muchas de las escalas que valoran las actividades de la vida diaria no han sido diseñadas específicamente para la demencia, y mucho menos para tipos específicos de demencia. En cambio, sí se han desarrollado multitud de escalas válidas en pacientes con enfermedad de Alzheimer para caracterizar el deterioro funcional, siguiendo el principio básico de la jerarquización, y evaluar la eficacia del tratamiento:

Índice de Katz. Se diseñó inicialmente para detectar problemas en la realización independiente de actividades básicas de la vida diaria en pacientes ancianos ingresados con fractura de cadera. Es administrada de forma fácil y rápida por personal sanitario, y ofrece una buena reproducibilidad inter e intraobservador. También ha demostrado su utilidad en atención primaria. Sus principales limitaciones son que presenta una baja sensibilidad a los pequeños cambios y no discrimina entre el deterioro funcional secundario a demencia y la comorbilidad concomitante.

Índice de Barthel. Se diseñó para medir la función en sujetos con trastornos del aparato locomotor. En la actualidad es una de las escalas más utilizadas en los ensayos clínicos de rehabilitación en pacientes tras un accidente cerebrovascular. Es una escala sencilla, que evalúa diez actividades básicas de la vida diaria: baño, vestido, aseo personal, uso del retrete, deambulación, transferencias, uso de escaleras, continencia urinaria, continencia fecal y alimentación. Se puntúa entre 0 y 15 en función de la actividad, valorando el grado de independencia. La puntuación total oscila entre 0 (dependencia total) y 100 (independencia total). Es administrada de forma fácil y rápida por personal sanitario. Ofrece una buena reproducibilidad interobservador, así como una buena sensibilidad a los cambios.

Rapid Disability Rating Scale-2 (RDRS-2). Es una escala dividida en tres partes: actividades cotidianas (comer, andar, movilidad, bañarse, vestirse, lavarse, arreglarse, etc.), grado de incapacidad (comunicación, sensorio, incontinencia, etc.) y problemas especiales (síndrome confusional, depresión y falta de cooperación). Consta de 18 ítems, y cada uno de ellos puntúa de 1 a 4. La puntuación total va de 18 (ausencia de discapacidad) a 72 (discapacidad importante). Es administrada de forma rápida (5-10 minutos) por personal sanitario. Está validada para instituciones. Discrimina entre el deterioro funcional secundario a deterioro cognitivo y el deterioro de otras causas.

Blessed Dementia Rating Scale (BDRS). Se desarrolló inicialmente para correlacionar las alteraciones funcionales y del comportamiento con los cambios neuropatológicos en la demencia. Es una escala sencilla constituida por 22 ítems divididos en tres apartados: actividades de la vida diaria (máximo 8 puntos), hábitos (máximo 9 puntos) y personalidad, intereses e impulsos (máximo 11 puntos). En la parte B (cambios en los hábitos) evalúa actividades básicas como el vestirse y el comer, y el control de esfínteres. Cada ítem puntúa de forma variable. La puntuación total va de 0 a 28; cuanto mayor es la puntuación, mayor es el grado de discapacidad. Es administrada de forma rápida (10 minutos) por personal sanitario. Su principal ventaja es su capacidad de detección, gradación y seguimiento evolutivo, y su mayor limitación es su baja sensibilidad en estadios muy avanzados, ya que no valora aspectos importantes del autocuidado ni de la movilidad, por lo que tiene una utilidad limitada en la valoración de la respuesta terapéutica en dichos estadios.

Interview for Deterioration in Daily Living (IDDD). Se construyó con el fin de evaluar las actividades de la vida diaria (instrumental y básica) en pacientes con demencia. Se trata de una escala sencilla que consta de 33 ítems divididos en dos apartados: cuidado personal (16 ítems) y actividades complejas (17 ítems). Cada ítem se puntúa de 1 a 3. La puntuación total va de 33 a 99; una mayor puntuación significa un mayor grado de discapacidad. Es una escala heteroadministrada de forma breve (10-15 minutos). Su principal ventaja es su capacidad de detección, gradación y seguimiento evolutivo.

Bristol Activities of Daily Living (BADL). Fue diseñada para valorar funcionalmente a los pacientes con demencia en la comunidad. Se valoran 20 actividades básicas e instrumentales de la vida diaria. Cada ítem tiene 5 respuestas en función del nivel de capacidad. La puntuación total varía de 0 (independiente) a 60 (dependiente). Es heteroadministrada por personal sanitario. Tiene una buena reproducibilidad inter e intraobservador. Su principal ventaja es su capacidad de detección, gradación y seguimiento evolutivo.

The Disability Assessment for Dementia (DAD). Se diseñó para evaluar la funcionalidad de los pacientes con demencia que residen en la comunidad. Valora el cambio funcional experimentado en las dos últimas semanas mediante la evaluación de 23 actividades instrumentales y 17 actividades básicas de la vida diaria. Cuanto mayor es la puntuación total, mejor es la realización de las actividades de la vida diaria. El resultado final es el cociente entre los puntos conseguidos y el total posible más los ítems no puntuados, y se expresa en términos de porcentaje de cambio. Es heteroadministrada por personal sanitario. Ofrece una buena reproducibilidad inter e intraobservador. Su principal ventaja es su capacidad de detección, gradación y seguimiento evolutivo.

The Alzheimer's Disease Cooperative Study Activities of Daily Living (ADCS-ADL). Se diseñó para la evaluación en ensayos clínicos de las actividades de la vida diaria en pacientes con enfermedad de Alzheimer. Valora 23 actividades básicas e instrumentales de la vida diaria. Cada actividad puntúa de forma variable: una puntuación 0 significa que no realiza la actividad, y la puntuación más alta correspondiente a esa actividad que es independiente para ella. La puntuación total va de 0 a 78 (básicas de 0 a 22 e instrumentales de 0 a 56). Es heteroadministrada por personal sanitario. Su principal ventaja es su capacidad de detección, gradación y seguimiento evolutivo en la enfermedad de Alzheimer.

Physical Self-Maintenance Scale (PSMS). Escala sencilla que valora seis actividades básicas de la vida diaria: baño, aseo, retrete, vestirse, deambulación y alimentación. Cada ítem puntúa de 1 (independiente) a 5 (dependiente total). La puntuación total va de 6 a 30. Es heteroadministrada por personal sanitario. Sus principales ventajas con su sensibilidad en estadios severos y su utilidad en el paciente institucionalizado.

The Bedford Alzheimer Nursing Severity Scale (BANS). Esta escala, desarrollada considerando la batería NOSGER (Nurse Observation Scale for Geriatric Patients), está construida con ítems cognitivos y funcionales. Su aplicación se centra en pacientes con demencia severa institucionalizados.

A modo de esquema, presentamos las escalas funcionales según el grado evolutivo del deterioro cognitivo:

• Estadios iniciales (GDS 2-3): IDDD, Bayer ADL, Lawton-Brody.

• Estadios leve-moderado (GDS 3-4): IDDD y BADL.

• Estadios de moderado a moderadamente grave (GDS 4-5): IDDD, BADL más RDRS-2.

• Estadio moderado-severo a severo (GDS 5-6): DAD, ADCS-ADL, BDRS, índice de Katz.

• Estadio muy severo (GDS 7): DAD, ADCS-AD-sev.

Binomio

El sistema nervioso central y el muscular comparten vías comunes en el devenir de la discapacidad, fuerza y nivel cognitivo presentan una relación directamente proporcional.

La demencia comparte parcialmente los síntomas que forman el fenotipo de la fragilidad, como son la disminución en la velocidad de la marcha y la reducción de la actividad. Un elemento clave es conocer si ambas entidades comparten mecanismos fisiopatológicos similares.

Tanto en la enfermedad de Alzheimer como en la demencia vascular, se ha demostrado una elevación de las citocinas inflamatorias, tanto en el plasma como en el líquido cefalorraquídeo. El depósito de proteína amiloide en el parénquima cerebral va acompañado de una activación de la microglía, observándose un depósito de marcadores de la inflamación asociado a la presencia de placas neuríticas. Éstos y otros hallazgos han llevado a considerar los fármacos antiinflamatorios como posibles terapias contra la enfermedad de Alzheimer.

Los polimorfismos en el gen de la interleucina 1 se asocian a un mayor riesgo de padecer enfermedad de Alzheimer; esta observación se ha establecido de forma similar con niveles elevados de proteína C reactiva.

Otro mecanismo fisiopatológico común entre la demencia y la fragilidad es la existencia de un desequilibrio anabólico/catabólico. Los pacientes con enfermedad de Alzheimer presentan un aumento de los niveles de cortisol y un descenso de los niveles de DHEA, incrementándose el cociente cortisol/DHEA, así como un descenso del IGF-1, efector periférico de GH. Los niveles elevados de cortisol provocan mayor deterioro cognitivo y una progresión más rápida.

Si, como parece, ambos síndromes (demencia y fragilidad) comparten bases fisiopatológicas comunes, podríamos esperar respuestas similares a intervenciones que han mostrado eficacia en uno de ellos. El ejercicio podría ser un elemento terapéutico de unión, ya que se ha observado que disminuye las citocinas proinflamatorias y aumenta los niveles de DHEA y de IGF-1. Un metaanálisis reciente que incluía a un amplio grupo de pacientes con deterioro cognitivo mostró el beneficio del ejercicio tanto aeróbico como anaeróbico de baja resistencia.

Por tanto, cabe considerar que la relación entre fragilidad y demencia es muy estrecha y seguramente bidireccional, siendo razonable la inclusión de ambos síndromes dentro de una misma entidad clínica, ya que comparten algunas bases fisiopatológicas y han mostrado resultados similares tanto en estudios descriptivos como en ensayos clínicos aleatorizados. 

RECOMENDACIONES PRÁCTICAS

• La fragilidad ha sido definida como la presencia de tres o más de los siguientes elementos: pérdida de peso no intencionada, debilidad muscular, baja resistencia-cansancio, lentitud de la marcha y bajo nivel de actividad física.

• La demencia no es sólo un constructo cognitivo; existe una pérdida progresiva de la funcionalidad a lo largo del curso evolutivo de la enfermedad.

• La relación demencia-fragilidad es continua y bidireccional.

• En la valoración clínica del paciente con demencia, se debe incluir de forma sistemática la valoración funcional.

 

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