OBJETIVOS DE APRENDIZAJE

• Reconocer los síntomas y signos más importantes dentro de la patología respiratoria.
• Incidir en una anamnesis y una exploración clínica exhaustivas, ya que son la clave para el diagnóstico
• de la mayoría de las patologías.
• Detectar los signos de alarma que indiquen gravedad, para así realizar un diagnóstico y un tratamiento precoces.
• Manejar las pruebas disponibles en atención primaria para el diagnóstico de enfermedades respiratorias.

DISNEA
Se trata de un motivo de consulta muy frecuente en atención primaria, ya que representa aproximadamente un 20% del total de las consultas.

La disnea se define como la experiencia subjetiva de falta de aire o sensación de dificultad para respirar. Se puede clasificar según su tiempo de evolución en disnea aguda, si se desarrolla en días u horas, y disnea crónica (semanas, meses). También puede suceder un empeoramiento agudo de una disnea crónica.

Comorbilidades y situaciones especiales para tener en cuenta
La disnea puede estar producida por múltiples factores, aunque su etiología más frecuente es la respiratoria o cardiaca (tabla 1).

Es importante detectar posibles comorbilidades no respiratorias que aumenten o causen este síntoma (obesidad, embarazo, fármacos, etc.).

Diagnóstico diferencial
Para realizar un correcto diagnóstico diferencial son fundamentales la anamnesis, la exploración física y las pruebas complementarias (figura 1). Es importante conocer los antecedentes personales del paciente (empeoramiento de su enfermedad de base), su tratamiento habitual y los posibles desencadenantes de la disnea, como traumatismos, inmovilización prolongada, estímulos externos (exposición ambiental o laboral, contacto con animales, toma de fármacos, etc.). También es esencial determinar las características de la disnea (inicio brusco o progresivo, grado de intensidad, asociada al ejercicio o la ingesta, etc.) y otros síntomas acompañantes. Una vez realizadas la historia clínica y la exploración física, se solicitarán pruebas complementarias, que se elegirán en función de la sospecha diagnóstica.

La pulsioximetría es una prueba rápida, sencilla y útil en la valoración de la disnea. Indica la presencia de hipoxia, su gravedad y la necesidad de oxigenoterapia y monitorización del tratamiento. Se debe utilizar en todos los pacientes con disnea.

Diagnóstico definitivo y orientación terapéutica
En primer lugar, se debe valorar si existen criterios de gravedad e inestabilidad hemodinámica que requieran una atención urgente y la derivación del paciente al hospital.

Independientemente de la causa de la disnea, es necesario establecer una serie de medidas generales:

• Monitorización de la saturación de oxígeno y del resto de las constantes.
• Posición del paciente: cabecera levantada a 45º. Si se sospecha un fallo cardiaco, se debe colocar al paciente sentado con las piernas colgando.
• Oxigenoterapia suplementaria si existe hipoxemia o una saturación de oxígeno <90%, con gafas nasales o mascarilla según la gravedad y la respuesta monitorizada mediante pulsioximetría.
• Manejo de la vía respiratoria si no está permeable: extracción de cuerpo extraño, aspiración de secreciones, etc.

Tratamiento etiológico de la disnea (si se conoce la causa)
Los fármacos que más se utilizan en el tratamiento de la disnea aguda son los siguientes:

Broncodilatadores de acción corta inhalados (agonistas B2-adrenérgicos y/o anticolinérgicos). Se emplean para el tratamiento del broncoespasmo en la reagudización de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y la crisis asmática.
Corticoides. Se pueden utilizar por vía inhalatoria o sistémica en función de la gravedad del broncoespasmo.
Furosemida. Se usa en el manejo de la disnea de origen cardiaco (insuficiencia cardiaca o edema agudo de pulmón).
Antibióticos. Son el tratamiento de elección en los casos de patología infecciosa.
Nitroglicerina o morfina. Se utilizan en el síndrome coronario agudo y el edema agudo de pulmón. La morfina es de elección en el tratamiento de la disnea en el paciente terminal.
Benzodiacepinas. Se usan en la disnea de origen ansioso o psicógeno.

TOS
La tos es un reflejo protector que permite la expulsión de material extraño y secreciones de la vía respiratoria y la laringe. Según su duración se puede categorizar en tos aguda (menos de 3 semanas), subaguda (3-8 semanas) y crónica (más de 8 semanas).

Comorbilidades y situaciones especiales para tener en cuenta
La tos puede tratarse de un síntoma o tener entidad como enfermedad, en cuyo caso hablaríamos de tos crónica de larga evolución, y para su abordaje se debe tener en cuenta el circuito neurológico de la tos, con semejanzas anatomofuncionales con el circuito del dolor crónico. Las causas generales de la tos se describen en la tabla 2.

Respecto a las comorbilidades, se deben considerar las siguientes:

• Tos en pacientes con patología cardiaca:

Insuficiencia cardiaca: tos seca e irritativa junto con síntomas debidos a congestión venocapilar pulmonar (disnea, ortopnea, hemoptisis, nicturia, etc.).
Hipertensión pulmonar: tos seca, acompañada de otros síntomas (disnea, taquicardia, fatiga, mareo, cianosis, edemas en piernas, tobillos, etc.).
Aneurismas aórticos torácicos grandes: tos, disnea, dificultad para deglutir, disfagia o disfonía secundaria a una parálisis del nervio laríngeo izquierdo en lesiones que avanzan rápidamente.
Síndrome cardiovocal: disfonía secundaria a la paresia de la cuerda vocal izquierda, causada por la dilatación de la aurícula izquierda.

• Tos en relación con la patología digestiva, o enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE): clínica atípica con síntomas extraesofágicos, como faringitis, laringitis, irritación de la garganta y tos crónica.
• Tos y síndrome tusígeno de la vía aérea superior (STCAVAS): rinitis alérgica perenne y rinosinusitis.

Diagnóstico diferencial
Dada la etiología múltiple, principalmente en el caso de la tos crónica, es necesario realizar una historia clínica detallada, una exploración física completa y las pruebas complementarias pertinentes para llegar a un diagnóstico (figura 2). Es importante detectar los síntomas de alarma.

Es preciso diferenciar 2 entidades frente al asma:

• Bronquitis crónica eosinofílica, que cursa con tos crónica, eosinofilia en esputo, respuesta a los corticoides y ausencia de atopia, hiperreactividad bronquial (HRB), variabilidad en el pico-flujo y respuesta a los broncodilatadores.
• HRB equivalente asmático: mismos síntomas, características y respuesta terapéutica que el asma, excepto ausencia de variabilidad del pico-flujo.

Diagnóstico definitivo y orientación terapéutica
La tos aguda es benigna, autolimitada en el tiempo y, en general, es consecuencia de las infecciones de la vía aérea superior. A veces se convierte en tos crónica, que puede estar ocasionada por una ERGE, un STCAVAS, la toma de fármacos o una inflamación crónica de la vía aérea, como el asma o la bronquitis eosinofílica. El tratamiento para la tos se resume en la tabla 3.

HEMOPTISIS
La hemoptisis es la expulsión de sangre por la boca proveniente del árbol traqueobronquial. Las arterias bronquiales son el origen de la mayoría de las hemoptisis.

Comorbilidades y situaciones especiales para tener en cuenta

Las comorbilidades asociadas son:

• Respiratorias: tos, expectoración, broncorrea, EPOC, bronquiectasias, neumonía, hemoptisis previa, neoplasia, etc.
• Otras patologías: cardiopatía, enfermedad tromboembólica venosa, inmunosupresión, enfermedad renal, digestiva, hematológica, autoinmune o sistémica.

Ante un paciente con sospecha de hemoptisis, en primer lugar debe confirmarse su existencia, establecer su gravedad, localizar el origen y determinar su causa. La «hemoptisis amenazante» es la que entraña un riesgo para la vida del paciente. Como indicadores de riesgo hay que considerar la cuantía de la hemoptisis (>100 mL) y la presencia de obstrucción de la vía aérea, insuficiencia respiratoria o inestabilidad hemodinámica.

Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial se establece en función del origen del sangrado: digestivo, respiratorio o buconasofaríngeo (tabla 4).

En ocasiones es difícil diferenciar el origen. Se puede aspirar contenido hemorrágico gástrico y expulsarlo después con la tos, o sangre de la vía respiratoria puede ser deglutida y expulsada después con el vómito.

Diagnóstico definitivo y orientación terapéutica (figura 3)

DOLOR TORÁCICO
Comorbilidades y situaciones especiales para tener en cuenta
El dolor torácico agudo no traumático es uno de los principales motivos de consulta en urgencias. Puede tratarse de un problema banal o ser una patología letal en un breve periodo. Por ello, es importante realizar una orientación etiológica correcta y tratar de forma precoz los signos potencialmente graves.

Las causas de dolor torácico agudo se reflejan en la tabla 5.

Un dolor torácico asociado a alguno de los siguientes síntomas o signos clínicos debe alertarnos sobre la posible gravedad de la enfermedad:

• Disnea, taquipnea o cianosis.
• Síncope o alteración del estado de conciencia.
• Hipotensión o hipertensión arterial.
• Síntomas vegetativos.
• Signos de bajo gasto cardiaco.
• Pulso arrítmico.
• Ausencia de pulsos periféricos.
• Signos de focalidad neurológica.

Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial se basa en la anamnesis y la exploración (tabla 6), además de otros factores, como la edad, los antecedentes personales y familiares, los factores de riesgo cardiovascular, de tromboembolia pulmonar o digestivos, etc.

Diagnóstico definitivo y orientación terapéutica (figura 4)

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