En la mayoría de los países de Europa el pediatra es quien atiende a las personas hasta la edad de 18 años. Aunque algunos países no cumplen esta regla, entre ellos el nuestro. En España, cumplir los 14 años significa, en la mayor parte de la geografía nacional –en Cataluña a los 15–, pasar de ser atendido por el pediatra a serlo por el médico de atención primaria (AP). En algunas comunidades autónomas se deja elegir a los padres si quieren que a sus hijos adolescentes los siga atendiendo el pediatra.

No obstante, también es cierto que hay cierta escasez de pediatras de AP. Según la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria, en España faltan alrededor de 1.500 pediatras en este nivel asistencial, y eso contando con que sólo atiendan a pacientes hasta los 14 años. Por tanto, consideran inviable cambiar una situación hoy por hoy difícilmente sostenible.

En este sentido se pronuncia la Dra. Rosario Jiménez Leal, médico de familia del CAP Vallcarca Sant Gervasi, de Barcelona, y miembro del Grupo de Adolescencia de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC), señalando que «el profesional que atienda al adolescente debe ser el que tenga más ganas y esté más capacitado para ello».

En cualquier caso, tanto esta especialista como el resto de colegas coinciden en que los chicos y chicas de esta edad representan poca carga de trabajo. Acuden muy poco al médico porque en su gran mayoría están sanos y, cuando acuden, suele ser por procesos agudos y de poca importancia.

No obstante, si el médico de familia es proactivo, puede aprovechar estas consultas para profundizar en otros aspectos relacionados con la salud que le permitan desempeñar su papel en los ámbitos de prevención y educación del paciente.

«Entre los motivos de consulta frecuentes por parte de los adolescentes encontramos el acné, traumatismos relacionados con el deporte, dolores musculares, ansiedad expresada como malestar físico, deseo de ser informados sobre vacunas, etc. –explica la Dra. Jiménez–. Aunque en muchos casos son banales, lo importante es aprovechar el contacto que establecen con el médico para trabajar todos esos otros temas que a nosotros nos interesan. Por ejemplo, si un chico viene a buscar tratamiento para el acné, puedo aprovechar para preguntarle si fuma, porque el tabaco empeorará su acné.»

Inicio en el consumo de sustancias
Según el Grupo de Estudio del Adolescente de la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria (SAMFYC), el inicio del consumo de alcohol, tabaco y otras drogas se produce a edades tempranas, entre los 12 y los 14 años. A estas edades conviene que el profesional inicie la anamnesis sobre el consumo de sustancias, haciendo hincapié en la confidencialidad de la información. La SAMFYC recomienda el cribado oportunista y el consejo breve a todos los menores.

Los resultados del estudio Health Behaviour in School-aged Children (HBSC) en España, auspiciado por la Organización Mundial de la Salud y financiado en nuestro país por el Ministerio de Sanidad, muestran en su edición de 2014 que algo más del 5% de los chicos y chicas de 11-18 años consumía tabaco a diario, y alrededor de un 3% fumaba al menos una vez a la semana. Los porcentajes aumentan con la edad, llegando el consumo diario a superar el 14% en los chicos de 17 y 18 años, y el 12% entre las chicas.

Respecto al alcohol, el 1,2% de los adolescentes declaraba beber todos los días, y el 6,5% todas las semanas. En el caso de los jóvenes de 17 y 18 años, el 17,3% afirmaba beber alcohol todas las semanas. Asimismo, los episodios de embriaguez también constituyen un problema. El 5,4% de los chicos y chicas de 11-18 años declaraba haberse emborrachado al menos 10 veces, porcentaje que asciende al 15,2% entre los de 17 y 18 años. Además, más del 35% de los de 15 y 16 años afirmó que se ha emborrachado al menos una vez en su vida.

Otro problema es el consumo de cannabis, droga que a la edad de 17 y 18 años ha consumido alguna vez alrededor del 20% de esta población. En cuanto a otras drogas ilegales, las han consumido alguna vez algo más del 8% de los chicos y chicas de 17 y 18 años.

La Dra. Jiménez entiende que las cifras que muestran los estudios epidemiológicos no son nada positivas y, además, se observa que las tasas de consumo no descienden con el paso del tiempo, sino al contrario. Pero también considera que difícilmente podemos pretender que desciendan. «La adolescencia es una edad en la que se van a probar sustancias que hay en la calle: alcohol, hachís, tabaco... Pero esto no significa que los adolescentes vayan a tener problemas graves de adicción. El problema es que, bajo el efecto de esas sustancias, puedan tener otros tipos de conductas de riesgo derivadas del consumo de alcohol o drogas, como, por ejemplo, un accidente de tráfico, una relación sexual no protegida o una pelea al salir de una discoteca. Tenemos que incidir en los recursos necesarios para que tengan controladas las conductas de riesgo, aun bajo el efecto de esas sustancias; por ejemplo, que eviten conducir si beben alcohol», afirma esta experta.

Respecto al papel que puede desempeñar el médico de familia en este contexto, la Dra. Jiménez explica que lo primero es saber si existe tal consumo: «Para ello es necesario basar la confianza entre el médico y el adolescente en la confidencialidad, algo que hay que explicitar a estas edades. Si no le explico a un chico de 16 años que la relación médico-paciente es confidencial, y además soy el médico de su padre y de su madre, será muy difícil que me cuente nada. Y es importante preguntar si hay consumos para identificar si son de riesgo y poder hacer prevención al respecto».

Sexualidad
El mismo estudio HBSC muestra que el 36,9% de los chicos y el 34,3% de las chicas de 15-18 años han mantenido relaciones sexuales coitales, porcentajes que se sitúan en el 47,9 y el 52,1%, respectivamente, entre los de 17 y 18 años.

La iniciación en las relaciones sexuales sin protección comporta un evidente riesgo de embarazos no deseados y de enfermedades de transmisión sexual (ETS). De hecho, estas infecciones han aumentado su incidencia notablemente en los últimos años. El menor temor al sida, gracias a que la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana se controla cada vez mejor, ha provocado que se haya bajado la guardia y que aumenten los casos de gonorrea, sífilis, clamidia, herpes y otras ETS. Datos facilitados por la Academia Española de Dermatología y Venereología con motivo del Día Mundial de la Salud Sexual, celebrado el pasado 4 de septiembre, revelan que desde 2015 se han multiplicado por 7 los casos de sífilis y por 10 los de enfermedad gonocócica.

En cuanto a los embarazos no deseados en las menores de 19 años que finalmente dieron a luz, el Instituto Nacional de Estadística los cifró el pasado año en 7.120. Entre estos casos, hay que incluir 382 que fueron madres siendo menores de 15 años. A ellas hay que sumar más de 8.000 chicas menores de 19 años que decidieron abortar.

Son datos preocupantes, teniendo en cuenta, según el estudio HBSC, que en 1 de cada 5 relaciones sexuales coitales entre adolescentes no se utilizó preservativo y que el uso de la píldora anticonceptiva a estas edades se sitúa en torno al 17%. Además, en el 8% de las relaciones se optó por la «marcha atrás». Según otro trabajo de 2018, del Observatorio de Salud Sexual y Reproductiva de la Sociedad Española de Contraconcepción, más del 30% de los adolescentes de 15-19 años asegura no utilizar ningún método anticonceptivo.

Para la Dra. Jiménez es importante que en las escuelas se hable de sexualidad incluso antes de llegar a la adolescencia: «No podemos comenzar a hablar de conductas interpersonales o sexuales de riesgo a partir de los 14 o 15 años. Hay que hacerlo mucho antes. Si el médico establece una relación de confianza, del mismo modo que pregunta sobre el consumo de alcohol o tabaco, puede preguntar al adolescente si tiene pareja y si tiene relaciones sexuales de riesgo. La cuestión es que hablamos mucho de sexo protegido y de uso del preservativo, y muy poco de relaciones afectivas. Lo cierto es que hablar de sexualidad en la consulta es uno de los temas más complicados. Estamos poco preparados y nos cuesta mucho, tanto a los médicos como a los pacientes de cualquier edad».

Conducta alimentaria
Otro de los temas de salud cruciales en relación con la adolescencia son los trastornos de la conducta alimentaria. Los autores del estudio HBSC indican que existe una dicotomía en la preocupación por la alimentación, la imagen corporal y el control del peso en la población juvenil. Estos autores explican que, por un lado, la prevalencia del sobrepeso y la obesidad se ha convertido en una de las cuestiones principales que han despertado la preocupación de los profesionales y responsables de la salud pública. «Por otro lado, y al mismo tiempo –añaden–, un sector cada vez más numeroso de jóvenes se siente insatisfecho con su imagen corporal y aspira a estar cada vez más delgado, practicando a menudo métodos poco saludables para controlar el peso.»

La Asociación Española para el Estudio de los Trastornos de la Conducta Alimentaria cifra en 400.000 el número de personas afectadas por estos trastornos en España, de las que 300.000 tienen entre 12 y 24 años (el 90% son chicas). Los datos que maneja esta asociación revelan que el 70% de los adolescentes no se siente a gusto con su cuerpo, y 6 de cada 10 chicas creen que serían más felices si estuvieran más delgadas.

En relación con estos trastornos, entre los cuales predominan la anorexia y la bulimia, el papel de la AP es detectarlos lo antes posible, pero también prevenirlos activamente, apunta la Dra. Jiménez. «La presión que recibimos las mujeres de cualquier edad sobre la imagen, el exceso de peso, la alimentación y las conductas mal entendidas como sanas es tan fuerte que los médicos no debemos ser, al menos, facilitadores de dietas que no tocan –añade–. Cuando una chica de 14 o 16 años viene a pedirnos una dieta porque cree que debe perder algo de peso, en un periodo en que su cuerpo está cambiando, debemos hacerle un seguimiento desde el punto de vista de la salud, e intentaremos que coma más sano y no que siga una dieta para perder peso. Debemos evitar ser los desencadenantes de situaciones de riesgo en relación con los trastornos de la conducta alimentaria. En caso de sospecha, tenemos que detectar el riesgo lo antes posible, ya que cuanto menos peso se ha perdido, más fácil es hacer el tratamiento.»

Salud mental
Ansiedad, problemas de sueño, los trastornos alimentarios ya comentados y el sentimiento de fracaso son algunos de los trastornos mentales más frecuentes entre la población juvenil. El estudio HBSC indica que 2 de cada 3 adolescentes españoles manifiestan haber experimentado algún tipo de malestar psicosomático, al menos casi todas las semanas en los últimos 6 meses. Según el Barómetro Juvenil de Vida y Salud, elaborado por la Fundación y Ayuda contra la Drogadicción, en España unos 2 millones de jóvenes de 15-29 años (30%) han sufrido síntomas de un trastorno mental en el último año, pero sólo la mitad ha solicitado asistencia.

La salud mental en la adolescencia es uno de los temas sobre los que hace más hincapié la Dra. Jiménez: «Es un momento de inicio de problemas mentales que pueden llegar a ser muy serios, como la ansiedad, y que si se tratan y se acompañan desde el principio pueden frenarse proporcionando al adolescente herramientas para que el problema no se cronifique ni medicalice. Generalmente, ellos no nos ven a los médicos como interlocutores en estos temas, porque parecen preferir a los psicólogos. No obstante, los médicos de familia también tenemos un papel en este acompañamiento, sobre todo porque la adolescencia es una etapa de crisis, de cambio, un momento en que la estabilidad emocional es más complicada».

Al margen de las enfermedades mentales clásicas, como la depresión y la ansiedad, la adolescencia es una etapa en la que se corre gran riesgo de caer atrapado en adicciones que van más allá del tabaco, el alcohol y las drogas. La adicción a los videojuegos, a internet o a los móviles constituye un problema cada vez más preocupante, y las cifras de menores adictos al juego está creciendo hasta límites insospechados hasta hace poco tiempo. Entre 2012 y 2017, el negocio del juego online creció un 387%, y su expansión se produce a costa de los más jóvenes, pues a pesar de que está prohibido por ley, se calcula que más de un 13% de los menores de edad apuestan dinero online o en salones de juego en los que no deberían entrar. Otra encuesta realizada por la Dirección General de Ordenación del Juego revelaba en 2015 que el número de jóvenes adictos al juego en tratamiento se había cuadruplicado en pocos años, pasando del 3,8 al 16%. A estas alturas la cifra habrá aumentado aún más, lo cual exigiría una nueva legislación para proteger a la población frente a la ludopatía.

Retos de futuro
En función de los múltiples riesgos a los que se enfrentan los adolescentes del siglo XXI, los médicos –y también otros profesionales sanitarios– tienen una gran labor por delante, sobre todo en materia de prevención y educación.
No obstante, tal como apunta la Dra. Jiménez, es necesario tener claros los límites: «Un adolescente de 16 años puede ser lo suficientemente maduro para ser responsable de su salud. Debemos entender que la población de 12-16 años de edad son “menores maduros” y, en función de ello, poder trabajar según qué temas a partir de una entrevista más a fondo. En caso de tener alguna limitación, deberíamos formarnos en los temas de salud más específicamente relacionados con la adolescencia».

Tal como escribía esta especialista hace un tiempo, cuando el Grupo de Trabajo de Adolescencia de la semFYC llevaba pocos años de recorrido, existen motivos para el optimismo. «Somos conscientes de que acabamos de empezar –concluía–, pero es seguro que esta semilla seguirá creciendo y que todos nosotros seremos capaces en la consulta de tratar (con) adolescentes, mejorando nuestras habilidades de entrevista clínica desde el respeto a la confidencialidad, la privacidad y la intimidad de los jóvenes.»

Consejo experto sobre...

La primera visita del adolescente con su médico de familia

Idoia Jiménez Pulido¹, Alejandro Pérez Milena², Sara Palenzuela Paniagua²

¹Coordinadora del Grupo del Adolescente de la semFYC. ²Grupo del Adolescente de la SAMFyC

Puntos clave

• Dominar los aspectos de la entrevista clínica necesarios para construir una relación de confianza y continuidad con el adolescente en la consulta.
• Aprovechar la primera consulta para realizar una atención integral del adolescente, basada en las necesidades de salud que engloban los aspectos biológicos y psicológicos de su persona, determinados por el entorno familiar y social.

La adolescencia ha sido definida por la Organización Mundial de la Salud como «el periodo de la vida en el cual el individuo transita desde los patrones psicológicos de la niñez a los del adulto, adquiere la capacidad reproductiva y la independencia de los adultos», fijando los límites entre los 10 y los 19 años de edad.

Según datos del Instituto Nacional de Estadística, entre enero de 2018 y enero de 2019, la población adolescente de 10-19 años representa alrededor de un 10% de la población total española. Desde 1980 a 2017 se han recogido resultados de las defunciones según la causa de muerte por grupos de edad y sexo, y se observa que ha disminuido la mortalidad por todas las causas entre los 10 y los 19 años. Las causas externas, en las que se incluyen los accidentes de tráfico, ahogamientos, envenenamientos, suicidios y todo tipo de accidentes, son las principales causas de muerte en este grupo de edad, muchas de ellas prevenibles.

Esta etapa es crítica para la adopción de hábitos de relación y el proceso de socialización. Las actitudes y experiencias infantiles y adolescentes en relación con los hábitos de vida saludables suponen un punto de partida que va a condicionar, a veces decisivamente, el futuro de estas personas.

La mayoría de los adolescentes perciben su salud como buena o muy buena, relacionándola directamente con un adecuado autoconcepto físico y con la propia satisfacción vital. Entre los profesionales sanitarios también parece existir una percepción generalizada sobre el excelente estado de salud del que gozan la mayoría de los adolescentes. Sin embargo, los adolescentes realizan cada vez con mayor frecuencia actividades de riesgo, que no perciben como un peligro para su salud, por lo que no consultan por ellas al personal sanitario. Todo lo anterior puede incidir en las características de los contactos que los adolescentes establecen con el sistema sanitario, habitualmente motivados por problemas de salud puntuales; entre los más frecuentes, podemos mencionar los procesos agudos de tipo infeccioso, las enfermedades osteoarticulares y los procesos dermatológicos.

La frecuentación sanitaria es inferior a la de las personas de mayor edad, y la utilización de los servicios tiene un carácter más bien curativo que preventivo. Además, aunque en la mayoría de los casos son los adolescentes los que deciden acudir al médico, parece que los motivos de consulta no están relacionados con los que más seriamente les preocupan o los que les colocan en riesgo de enfermar.

Este periodo del desarrollo es fundamental, debido a que es el momento de la vida en que se adquieren hábitos que pueden dar lugar a problemas de salud en la edad adulta, como los trastornos adictivos, relacionados o no con el consumo de sustancias (DSM V). Además, hay que estar atentos a los adolescentes de alto riesgo, a los trastornos más prevalentes durante la adolescencia, como los nutricionales, las alteraciones en la salud mental, las dificultades escolares, el inicio precoz de las relaciones sexuales o las enfermedades de transmisión sexual.

Entrevista clínica con el adolescente
En los primeros contactos con el adolescente en la consulta es importante tener una serie de conocimientos sobre entrevista clínica que facilitan la comunicación y la recopilación de información útil.

Entrevista inicial
La recepción en la consulta requiere un recibimiento cálido y cercano, creando un clima relajado y de confianza, manteniendo el contacto visual y mostrando interés por lo que dice el adolescente y por cómo lo dice. Es conveniente comenzar con una pregunta abierta, dirigiéndose al adolescente como a un adulto.

Hay que dejar que explique su problema, permitiendo hablar sin interrumpir ni emitir juicios de valor. La confidencialidad de la entrevista debe asegurarse de forma explícita.

Se debe hacer una escucha activa, para lo que es útil utilizar técnicas de apoyo narrativo en:

• Comunicación no verbal (postura, tono de voz, microexpresiones faciales...).
• Comunicación verbal con preguntas facilitadoras y abiertas, frases por repetición, señalamientos, clarificaciones, empatía, sumario o resumen.
• Se debe situar la demanda en el contexto biográfico del adolescente, valorando su desarrollo personal, las experiencias y creencias familiares que le han sido transmitidas y el componente emocional añadido.

Exploración física
Es importante comentar al adolescente qué maniobras se van a realizar en la exploración física y pedir su consentimiento, para que no sienta invadida su intimidad. Durante el examen, tanto el contacto físico como la cercanía ofrecen una oportunidad para realizar preguntas sobre aspectos más íntimos, especialmente en relación con su imagen corporal, ayudando a conocer las auténticas preocupaciones del adolescente (la demanda oculta).

Parte resolutiva
En esta parte de la entrevista hay que transmitir la información completa con un lenguaje comprensible derivada de la anamnesis y/o exploración realizadas, e intentar que la información sea recibida con el impacto emocional idóneo.
Se debe compartir con el adolescente el plan de actuación (decisiones compartidas), tanto en el diagnóstico como en el tratamiento.

Hay que lograr acuerdos, negociar, teniendo en cuenta las ideas y expectativas del adolescente, de forma que se implique en su proceso.

También hay que verificar la comprensión de las instrucciones proporcionadas, dejando una puerta abierta a la incertidumbre, y «abrir el paraguas» a una nueva consulta.

Atención integral del adolescente
La atención integral del adolescente está basada en las necesidades de salud que engloban los aspectos biológicos y psicológicos de su persona. Dichos aspectos se encuentran determinados por el entorno social en el que vive y se relaciona el adolescente. Es importante que la atención se centre en su contexto familiar y en su ambiente socioeconómico y cultural.

En los primeros contactos con el adolescente en la consulta puede ser útil tener un guion, como el acrónimo que propone García-Tornel (FACTORES) o como el que utiliza L. Neinstein (HEADSS), que facilitan la recopilación de información útil para la salud del adolescente:

Se evaluarán la estructura familiar, la etapa del ciclo vital familiar, los eventos estresantes, la red y el apoyo social, las interacciones y conflictos entre los miembros de la familia y el entorno social, con herramientas validadas: construir el genograma para el estudio de la familia y el entorno social, Escala de Reajuste Social, Apgar familiar, Cuestionario de MOS/Duke-UNC, elaborar un mapa del hogar...

Hay que delimitar el motivo o motivos de consulta, elaborar una primera lista de problemas consensuada tanto con el adolescente como con la familia, e incluso es aconsejable que el adolescente se lleve una copia para que pueda leerla y realizar modificaciones para las siguientes visitas.

Se deben seleccionar los problemas sobre los que se va a intervenir. Es muy útil que el adolescente puntúe los problemas, clasificándolos de mayor a menor relevancia en orden a priorizar actuaciones. El adolescente expondrá la forma más adecuada para él de generar soluciones: tareas para resolver los problemas identificados.

Es muy importante realizar una evaluación periódica de la ejecución de las tareas y la resolución de los problemas, modificando tantas veces como sea necesario la lista de problemas y la lista de tareas (tabla 1).

LECTURAS RECOMENDADAS

Guía de atención al adolescente. Grupo de Estudio del Adolescente. Sociedad Andaluza de Medicina de Familia y Comunitaria 
Esta guía alienta a los profesionales que trabajan con adolescentes a seguir apostando por la promoción de la salud de la gente joven y de sus familias. Contribuye a fomentar estilos de vida saludables que sean, a su vez, compatibles con sus necesidades e intereses, dotándolos de recursos para que puedan afrontar con éxito los riesgos para su salud.

La entrevista con el adolescente: los elementos clave
Rodríguez Sanz J, Gutiérrez Bejarano DZ, Álvarez-Ude Cotera F. FMC. 2015; 22(7): 360-368.

La entrevista clínica es la primera y más importante parte de todo acto médico que tenga como objetivo aproximarse a la salud integral del adolescente. Debido a las características evolutivas de este grupo de edad, muy a menudo representa la única oportunidad que tiene el médico para orientar, corregir, diagnosticar, asesorar o ayudar a la persona en este momento de crecimiento y desarrollo, antes de que se estructure como ser adulto.

¿Es la atención centrada en el paciente lo mismo que la atención centrada en la persona?
Starfield B. Perm J. 2011; 15(2): 63-69.

Tanto la atención centrada en el paciente como la atención centrada en la persona requieren un reconocimiento adecuado de los problemas de salud experimentados por las personas.
La atención es mejor cuando reconoce cuáles son los problemas de los pacientes en lugar de cuál es el diagnóstico. El desafío es mejorar en reconocer y documentar sus problemas.

BIBLIOGRAFÍA

-Dos Santos Palazzo L, Umberto Béria J, Tomasi E. Adolescentes que utilizan servicios de atención primaria: ¿Cómo viven? ¿Por qué buscan ayuda y cómo se expresan? Cad Saúde Pública. 2003; 19: 1.655.
-Colino Nevot R, Fernández Barrero A, Picasso Martínez de Ubago A. Utilización de la consulta de atención primaria por los adolescentes y detección de problemas de salud no demandados. Aten Primaria. 1995; 16: 594-599.
-Cornellà i Canalsa J, Llusent Guillamet A. Particularidades de entrevista con un adolescente. FMC. 2005; 12 (3): 147-154.
-García-Tornel S, Gaspà J. Control de salud en la población adolescente. Pediatr Integral. 1997; 2(3): 285-295.
-Hernán M, Fernández A, Ramos M. La salud de los jóvenes. Gac Sanit. 2003; 18: 47-55.
-Llinares Gómez V, Serrano Vázquez A, De Frutos Hernansanz MJ, Álvarez de Mon Rego C, Azpiazu Garrido M, López de Castro F, et al. Motivos de consulta en adolescentes. Aten Primaria. 1994; 13: 442-445.
-Martín Zurro A, Cano Pérez JF, Gené Badia J. Atención primaria: principios, organización y métodos en medicina de familia, 8.ª ed. Barcelona: Elsevier, 2019; 55-71.
-Martín Zurro A, Cano Pérez JF, Gené Badia J. Atención primaria: problemas de salud en la consulta de medicina de familia, 8.ª ed. Barcelona: Elsevier, 2019; 407-408.
-Neinstein LS. Salud del adolescente. Barcelona: J.R. Prous eds., 1991.
-Pedrera Carbonell V, Gil Guillén V, Orozco Beltrán D, Prieto Erades I, Schwarz Chavarri G, Moya García I. Características de la demanda sanitaria en las consultas de medicina de familia de un área de salud de la Comunida Valenciana. Aten Primaria. 2005; 35: 82-88.
-Riva-Posse AE. Trastornos adictivos. Inmanencia. 2016; 5(1): 51-57. 
-Videra-García A, Reigal-Garrido R. Autoconcepto físico, percepción de salud y satisfacción vital en una muestra de adolescentes. Anal Psicol. 2013; 29(1). 141-147.