Este trabajo también señala que las enfermedades cardiacas isquémicas y los accidentes cerebrovasculares figuran entre los principales responsables de años de vida perdidos por la mortalidad prematura. El progreso sanitario ha hecho posible una transición epidemiológica en las tasas de mortalidad, con la disminución de las causas transmisibles, maternas, neonatales y nutricionales, y el aumento de las causas por enfermedades no transmisibles.

Esta nueva realidad se superpone al crecimiento constante de la población del planeta y su envejecimiento, con un significativo aumento en la esperanza de vida. En este escenario, los avances sanitarios tienen que afrontar los problemas actuales de la llamada «aldea global», en la que las grandes diferencias regionales se acortan cada día más. Entre los desafíos sanitarios emergentes, uno de los mayores tiene que ver con el sobrepeso y la obesidad. Hay una afluencia creciente de datos que confirman esa tendencia, como el estudio de muy reciente publicación en Nature², que ha roto el paradigma que relaciona la vida urbana con la obesidad al mostrar que el índice de masa corporal (IMC) ha aumentado en las últimas décadas al mismo ritmo o más rápidamente en las zonas rurales que en las ciudades.

Es la mayor investigación en este campo realizada hasta ahora, liderada por el Imperial College de Londres, con participación de más de 1.000 científicos de la NCD Risk Factor Collaboration (NCD-RisC), una red que se extiende en 200 países y territorios y que ha aportado las mediciones de peso y talla de más de 112 millones de adultos mayores de 18 años para calcular su IMC. Los datos recogidos desde 1985 hasta 2017 se han segregado por sexos, países y lugar de residencia, rural o urbano, y demuestran que más del 55% del aumento global del IMC medio en ese periodo, y más del 80% en algunas regiones de ingresos medios y bajos, se debió al aumento del IMC en las zonas rurales.

Entre 1985 y 2017 se registró un aumento de 2,1 puntos en el IMC promedio de hombres y mujeres en las zonas rurales de todo el mundo, mientras que en el mismo periodo el incremento fue de 1,6 puntos para los hombres y de 1,3 para las mujeres en las zonas urbanas. En conjunto, el aumento equivale a que la humanidad hubiera ganado en este periodo entre 5 y 6 kg de peso per cápita.

Se cierra la brecha
Según los investigadores, se ha cerrado la brecha en el IMC entre las áreas urbanas y rurales de los países de ingresos bajos y medios, especialmente para las mujeres, a excepción de las del África subsahariana. En cuanto a los países más ricos, el IMC en las zonas rurales es persistentemente más alto desde 1985, especialmente para las mujeres, en comparación con las áreas urbanas, aunque con excepciones entre las mujeres de un grupo de países de Europa y zonas ricas de Asia-Pacífico, en las que el IMC no ha aumentado o incluso se ha moderado. En contraste, las mujeres de Honduras y Egipto han registrado durante el periodo estudiado una subida de más de 5 puntos en su IMC. Entre los hombres, el IMC ha aumentado en todos los países durante el periodo de estudio, con elevaciones de 3,1 puntos en países como China y Estados Unidos.

Observando los datos en detalle, se pueden apreciar algunas diferencias espectaculares, como que las mujeres de Bangladés y los hombres de Etiopía de zonas rurales tienen un IMC (17,7 y 18,4, respectivamente) que es la mitad del IMC promedio (34,5) que tienen los hombres y las mujeres de Samoa Americana, en el Pacífico, donde impera la obesidad.

A medida que en los países de ingresos bajos y medios han mejorado las condiciones de vida, también lo ha hecho el acceso de la población a los alimentos, pero no es lo mismo tener lo suficiente para no pasar hambre que nutrirse adecuadamente. Como advierten los investigadores, «la desventaja de la desnutrición rural puede reemplazarse con una desnutrición más general y compleja que conlleva un consumo excesivo de calorías de baja calidad». Para evitar una transición tan insalubre, debería cambiar el enfoque de los programas alimentarios para mejorar el acceso a alimentos más saludables.

En los países desarrollados, las diferencias entre lo urbano y lo rural se han reducido respecto al sobrepeso y la obesidad, y tienen más que ver con el nivel de ingresos y educación, donde las ciudades juegan con ventaja y ofrecen mejor acceso a una variedad de alimentos y más instalaciones deportivas y de ocio.

En países como España, las diferencias de peso entre el mundo urbano y el rural son poco apreciables. Como apuntan algunos expertos, no se trata sólo de que nuestro país ha vivido en los últimos 50 años un importante fenómeno de urbanización y abandono del campo, sino también de que las poblaciones rurales son cada vez «menos rurales» y adoptan un estilo de vida más urbano, que incluye más sedentarismo y un consumo excesivo de calorías y alimentos procesados de baja calidad nutricional.

En España
El Estudio ENPE (Estudio Nutricional de la Población Española) aportó datos recogidos entre 2014 y 2015. A partir de sus resultados, los autores realizaron un análisis sobre la epidemiología del sobrepeso, la obesidad total y la obesidad abdominal en una muestra representativa de la población española de 25-64 años de edad (casi 4.000 personas), publicado en la Revista Española de Cardiología³.

Los resultados indican que la prevalencia de sobrepeso (IMC ≥25) estimada en la población adulta española es del 39,3%, con un valor promedio del IMC de 26,7 en la población adulta estudiada. El sobrepeso fue más elevado en los varones (46,5%) que en las mujeres (32,1%). En cuanto a la prevalencia de obesidad (IMC ≥30), ésta fue del 21,6% en la población estudiada, que corresponde a un 22,8% en los hombres y a un 20,5% en las mujeres. Un dato preocupante, que rompe con otro paradigma, es que en la población adulta estudiada la obesidad aumenta con la edad.

La distribución es desigual por comunidades autónomas. Las tasas de obesidad más altas se obtuvieron en el Principado de Asturias (25,7%), Galicia (24,9%) y Andalucía (24,4%), y las más bajas en Islas Baleares (10,5%), Cataluña (15,5%) y País Vasco (16,8%). Por edad y sexo, entre los varones el peso aumenta significativamente en el grupo de 25-34 años, seguido por el de 35-44 años, y entre las mujeres el peso aumenta significativamente a medida que avanza la edad. El perímetro de cintura, un buen indicador de riesgo cardiometabólico, aumenta significativamente con la edad, tanto en los varones como en las mujeres. La obesidad abdominal se estima en el 33,4% de la población estudiada, pero es mayor en las mujeres (43,3%) que en los hombres (23,3%).

El estudio concluye que las prevalencias de obesidad general y obesidad abdominal en España son altas y han aumentado respecto a las estimaciones anteriores (estudios DORICA y ENRICA). Sumando las tasas de sobrepeso y obesidad, la prevalencia de sobrecarga ponderal alcanza al 60,9% de la población adulta española de 25-64 años de edad, al 69,3% de los hombres y al 52,6% de las mujeres. La obesidad mórbida (IMC ≥35) se estimó en el 5,2%, pero alcanza hasta el 6,9% en el grupo de 55-64 años de edad.
Unas cifras tan altas se asocian con un incremento de la mortalidad por todas las causas, la morbilidad y la discapacidad, con años de baja calidad de vida.

En los países desarrollados, el aumento de la obesidad ha hecho saltar las alarmas debido a que podría frenar ciertos logros, como la disminución de la morbimortalidad prematura por las enfermedades cardiovasculares. Sin embargo, algunos expertos señalan que el ritmo de aumento de la obesidad se está ralentizando, en particular en algunos países europeos entre los que se encuentra España, fruto de las políticas que ya se han puesto en marcha contra esta enfermedad.

Sobrecoste directo
Pese a las señales de que es posible limitar la extensión de este grave problema de salud pública, el hecho es que las cifras alcanzadas hasta ahora resultan dramáticamente altas, al igual que el coste que representa para el sistema sanitario. En la Revista Española de Cardiología se publicó en 2018 un estudio⁴, liderado por investigadores del Instituto Hospital del Mar de Investigaciones Médicas (IMIM), en el que se han realizado estimaciones del sobrecoste directo que representa la atención a las personas con exceso de peso.
A partir de la revisión de medio centenar de trabajos anteriores con los datos de más de 300.000 personas adultas con exceso de peso, se estimó el coste extra que representan los pacientes con sobrepeso, obesidad y obesidad mórbida a causa de sus comorbilidades. Los resultados indican que el sobrecoste directo en 2016 respecto a 2006 se incrementó en 524 millones de euros, hasta alcanzar los 1.950 millones de euros, que suponían el 2% del presupuesto en sanidad del Estado para 2015.

Los autores realizan una proyección para el año 2030, basada en la tendencia de crecimiento de los datos disponibles, según la cual el exceso de peso afectará al 80% de los hombres y al 55% de las mujeres mayores de 16 años en España. El gasto por este motivo continuará creciendo en 440 millones de euros cada año hasta superar los 3.000 millones en 2030. Los autores utilizaron una estimación de los sobrecostes que va de los 40 a los 170 euros por año y paciente, en función de su sexo y peso. Los autores se muestran convencidos de la necesidad de promover cuanto antes mejor intervenciones a distintos niveles, y de que los planes de prevención de la obesidad pueden tener un fuerte impacto y ser muy rentables al reducir la carga de enfermedad.

El tratamiento farmacológico de la obesidad en España está indicado cuando el paciente tiene un IMC >30, o bien un IMC >27 asociado a comorbilidades cardiovasculares. Hay tres fármacos disponibles para ello: inhibidores de la lipasa, combinación de naltrexona y bupropión, y agonistas del receptor GLP-1 (arGLP-1).

En opinión del Dr. Diego Bellido Guerrero, vicepresidente de la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO), «lo que se gasta en obesidad es dramático. Se ha calculado que el 15% del gasto global en sanidad es originado por la obesidad y sus complicaciones. No sólo hay que mirar a las enfermedades cardiovasculares, una de las comorbilidades más importantes es el cáncer, de lo que se habla poco. Algunos tipos de cáncer muy prevalentes, como el de colon, mama o útero, tienen en la obesidad uno de sus principales factores de riesgo, y también lo es para otras patologías emergentes, como la esteatosis hepática. La mayoría de los pacientes con diabetes mellitus, hipertensión o dislipemia son obesos. Y a esto hay que añadir el gasto en miles de productos para adelgazar que no cuentan con ninguna evidencia científica».

La SEEDO ha suscrito recientemente con SEMERGEN un documento de consenso para el abordaje del sobrepeso y la obesidad en la atención primaria, cuya aportación es imprescindible para frenar esta epidemia. La SEEDO publicó en 2015 un manual bajo el título «Sobrepeso y obesidad», del cual el Dr. Bellido fue el editor principal y contó con la colaboración de un amplio panel de expertos, que se ha convertido en un referente de consulta para los profesionales interesados en este campo. En el mismo hay un capítulo dedicado al «Riesgo cardiometabólico del paciente obeso. Valoración y abordaje multifactorial», a cargo de los Dres. Cristina Tejera Pérez, Alfonso Soto González y José Manuel García Almeida.

Bibliografía
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2. NCD Risk Factor Collaboration (NCD-RisC). Rising rural body-mass index is the main driver of the global obesity epidemic in adults. Nature. 2019; 569: 260-264.
3. Aranceta-Bartrina J, Pérez-Rodrigo C, Alberdi-Aresti G, Ramos-Carrera N, Lázaro-Masedo S. Prevalencia de obesidad general y obesidad abdominal en la población adulta española (25-64 años) en 2014-2015: estudio ENPE. Rev Esp Cardiol. 2016; 69: 579-587.
4. Hernáez A, Zomeño D, Dégano I, Pérez-Fernández S, Goda A, Vila J, et al. Exceso de peso en España: situación actual, proyecciones para 2030 y sobrecoste directo estimado para el Sistema Nacional de Salud. Rev Esp Cardiol. 2018.
5. Spinelli A, Buoncristiano M, Kovacs VA, Yngve A, Spiroski I, Obreja G, et al. European Childhood Obesity Surveillance Initiative (COSI), the World Health Organization (WHO). Prevalence of severe obesity among primary school children in 21 European countries. Obes Facts. 2019; 12(2): 244-258.
6. Huang L, Chambliss KL, Gao X, Yuhanna IS, Behling-Kelly E, Bergaya S, et al. SR-B1 drives endothelial cell LDL transcytosis via DOCK4 to promote atherosclerosis. Nature. 2019; 569(7757): 565-569.