En el campo de las Ciencias de la Salud, la mujer ha sido hasta ahora un reflejo del varón, tomado como referente único de estudio y patrón terapéutico. El enfoque adecuado de los problemas de salud de la mujer, con su propia identidad, es posible a partir de la incorporación de la ciencia de la diferencia, en la que ya trabajan profesionales de la investigación y la atención sanitaria.

Las desigualdades de género en todos los ámbitos, social, laboral o familiar, tienen repercusiones evidentes sobre el bienestar y la salud de la mujer. A escala global, la igualdad de la mujer parte de una situación claramente mejorable en los países más ricos, y pésima en los más pobres. Los organismos internacionales y muchos países han establecido programas transversales para reducir esas diferencias de trato por el hecho de haber nacido mujer, aunque todavía queda mucho por recorrer en esta carrera de fondo.

Un informe del Foro de Davos advertía que una década de progreso lento pero constante para mejorar la paridad entre los sexos se estancó en 2017, y que a este ritmo la brecha de género tardará un siglo en cerrarse. Este exclusivo club considera que mejorar la paridad de género podría generar enormes beneficios económicos tanto a gigantes como Estados Unidos y China, donde la situación de igualdad de la mujer dista de ser ideal, como a los países más pequeños, algunos de los cuales han sabido distribuir mejor sus recursos y oportunidades.

Organismos internacionales como ONU Mujeres, la institución de la ONU para la Igualdad de Género y el Empoderamiento de la Mujer, denuncian la persistencia de factores socioculturales que impiden que las mujeres y niñas se beneficien de servicios de salud de calidad. Entre los principales obstáculos figuran las desigualdades en las relaciones de poder entre hombres y mujeres; las normas sociales que frenan el acceso a la educación y a oportunidades de empleo y desarrollo personal; la atención exclusiva a las funciones reproductoras de la mujer, y el hecho de ser objeto de algún tipo de violencia, que sufre una de cada tres mujeres en el mundo.

Economía, educación y salud están estrechamente ligadas, y todo apunta a la pobreza como causa mayor de los malos resultados en salud para ambos sexos, aunque es una carga más pesada para las mujeres. Ellas son las más vulnerables en el fenómeno actual de grandes desplazamientos forzados por conflictos armados o migraciones por motivos económicos.

Los datos que maneja la Organización Mundial de la Salud (OMS) señalan que, aunque la mujer es más longeva que el hombre, sufre una mayor morbilidad. Ellas utilizan más los servicios de salud, sobre todo los relacionados con la reproducción, clásicamente orientados al control de la natalidad. La OMS estima que 830 mujeres fallecen cada día en el mundo por causas prevenibles relacionadas con el embarazo y el parto, el 99% de ellas en países en vías de desarrollo. El VIH/SIDA es otro parámetro que revela la doble desigualdad de la mujer, por género y por pobreza: el riesgo de contraer la infección en las adolescentes y jóvenes de 15 a 24 años es el doble que entre los varones de la misma edad.

Y todo ello pese a que las mujeres son, con diferencia, las que aportan más cuidados a la salud mundial. El 70% del personal sociosanitario de todo el mundo es femenino, pero la mitad de ese trabajo de las mujeres no está remunerado, el equivalente según la OMS a 3 billones de dólares anuales.

Androcentrismo
Desde la década de 1990 noventa hasta hoy, se han venido viendo signos esperanzadores de cambio en la lucha contra las diferencias. En relación con la salud, el sesgo de género ha sobrevivido con fuerza hasta el nuevo siglo, ya que el androcentrismo había normalizado la práctica ausencia de la mujer de la investigación biomédica. Sólo en las últimas décadas la comunidad científica ha empezado a reflexionar seriamente sobre las consecuencias de este clamoroso agujero a la hora de hacer ciencia de calidad, debido a las barreras que dificultan la presencia de la mujer en posiciones de liderazgo en el ámbito científico y a la ausencia de mujeres en los ensayos clínicos, lo que repercute directamente en sus resultados de salud.

En 1991 la cardióloga norteamericana Bernadine Healy denunció, en un artículo publicado en el New England Journal of Medicine, lo que denominó el «síndrome de Yentl», en referencia al título de una película, para decir que si las mujeres querían ser tenidas en cuenta en los problemas cardiacos era mejor que se disfrazasen de hombres, como hace la protagonista de la película para poder ir a la universidad. Hubo que esperar a la década de 1990 para que la Food and Drug Administration dictara unas recomendaciones sobre la inclusión de mujeres en los ensayos clínicos, pese a lo cual en muchos campos todavía se sigue considerando válido que los resultados de muestras compuestas por hombres sean extrapolables a la población general.

En los estudios sobre mortalidad cardiovascular ya se está alcanzando una representación paritaria, consecuente con el puesto que ocupa como primera causa de muerte en la mujer en España, mientras que en el hombre lo es el cáncer. Pero no todas las enfermedades se manifiestan de igual forma en hombres y en mujeres, ni su incidencia se reparte por igual. Por lo que respecta al cáncer en la mujer, el de cuello uterino y el de mama son los más frecuentes, y el cáncer de pulmón produce la mayor mortalidad.

Depresión y ansiedad son más comunes en la mujer, al igual que los trastornos de la conducta alimentaria o la incorporación en edades tempranas de hábitos insanos como el consumo de tabaco, alcohol y otros tóxicos. La fibromialgia, el dolor crónico, las enfermedades autoinmunes o las endocrinológicas tienen una alta prevalencia en el sexo femenino. Sin embargo, no parecen recibir la misma atención enfermedades graves en la mujer como la endometriosis que trastornos como la disfunción eréctil en el varón.

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en las mujeres es otro ejemplo de morbilidad diferencial, como se constató en un debate organizado por la Fundación para la Investigación en Salud (FUINSA). La calidad de vida de las mujeres con EPOC es peor que la de los hombres, y el infradiagnóstico es mayor en la mujer. Pero la hospitalización en las salas de neumología es mayoritariamente masculina.

Compromiso
Modificar el statu quo significa darle la vuelta a una herencia cargada de estereotipos de género, y eso requiere una movilización social en la que las mujeres están hoy en vanguardia y un compromiso que se traduzca en iniciativas concretas. Con los pies sobre el terreno, existen iniciativas comprometidas con el objetivo de acabar con las desigualdades. Carme Valls Llobet es especialista en endocrinología y medicina con perspectiva de género. Dirige el programa Mujer, Salud y Calidad de Vida en el Centro de Análisis y Programas Sanitarios (CAPS), y ha publicado numerosos trabajos de divulgación en este campo al que ha dedicado una larga trayectoria profesional.

En el CAPS se ha creado una red de profesionales sanitarias de toda España; como explica la propia Valls, «ahora tenemos unas 450 doctoras organizadas que nos comunicamos diariamente novedades en problemas de tratamiento, de violencia y de sesgos en la atención, además de tener un seminario de formación continuada en estos temas desde hace más de 20 años. Organizarnos en red nos da más autoridad y más ciencia para poder tratar de forma diferente. Los cambios son posibles, pero van más lentos de lo que yo esperaba».

Con casi cuatro décadas de actividad, el CAPS ha sido un centro pionero en España y mantiene abierta su propuesta de colaboración, entre otros medios a través de la publicación periódica de su revista digital Mujer y Salud (http://matriz.net), con conexiones con grupos y redes internacionales, especialmente latinoamericanas, y con el Colectivo de Salud de Mujeres de Boston.

Aumentar la presencia de mujeres científicas puede aportar una visión nueva, pero a pesar de que en España la presencia femenina ya es mayoritaria en la universidad (54,5%), el liderazgo de la investigación aún pertenece a los hombres. Según el estudio «Desigualdades de género en la investigación en salud pública y epidemiología en España», que analiza el periodo 2007-2014 en el Centro de Investigación Biomédica en Red (CIBER), el consorcio público de investigación del Instituto de Salud Carlos III, el 73% de los miembros de sus órganos de dirección son hombres. Y según las estadísticas del Consejo Superior de Investigaciones Científicas (CSIC), el 58% del personal investigador en formación es femenino, pero el 56% de las plazas para investigadores posdoctorales son ocupadas por hombres y el 75% de los profesores de investigación también son varones.

La feminización de las profesiones sanitarias no constituye, por sí misma, la solución al problema de los sesgos de género en la salud de la mujer. La doctora Carme Valls cree que el hecho de que haya más mujeres en la medicina es una buena noticia, porque «hace falta una nota muy alta para entrar y eso quiere decir que tenemos a personas muy inteligentes en las consultas. Pero estas personas, sean hombres o mujeres, deben hacer una limpieza de los estereotipos de género que tengan en su mente. Ni hombres ni mujeres estamos libres de los estereotipos de género que nos impone nuestra cultura».

Medio ambiente y salud de la mujer
Carme Valls ha publicado este año un nuevo libro, Medio ambiente y salud, en el que sostiene que el cuerpo de la mujer es más vulnerable a los riesgos de la contaminación. La polución del aire, la contaminación del agua y la de los alimentos son los tres grandes elementos (también los cosméticos a través de los parabenos) que ponen en contacto a las mujeres con sustancias que actúan como disruptores endocrinos que alteran la armonía de las hormonas y causan diferentes problemas.

Según recuerda Valls en su libro, estos disruptores hormonales imitan en el cuerpo el efecto sobre todo de los estrógenos, aunque también hay disruptores antiandrógenos y disruptores de tiroides. «La mujer –explica– tiene un 15% más de grasa en el cuerpo que el hombre porque está preparada para la maternidad. Ese porcentaje extra de grasa hace que los tóxicos ambientales queden más acumulados en el cuerpo de la mujer que en el del hombre. Las ocupaciones que están relacionadas con la limpieza, en las que todavía son mayoritarias las mujeres, las hacen más vulnerables al efecto de tóxicos como disolventes, lejías o insecticidas.»

Los disruptores endocrinos alteran el ciclo menstrual y también la edad en que aparece y desaparece la regla. Cada día, afirma esta experta, «hay menstruaciones más precoces, sobre los 9 y hasta 8 años y medio en niñas que viven cerca de incineradoras. La exposición a plásticos o sus derivados produce menopausias precoces, antes o alrededor de los 40. Y además se ven otras alteraciones que afectan a la tiroides, y unas enfermedades nuevas que no conocíamos: las mujeres sienten muchos dolores, tienen más dolor muscular generalizado, más fatiga... Estoy hablando del síndrome de sensibilización química múltiple, de la fatiga crónica, de la fibromialgia».

La exposición a pesticidas, que aumentan la resistencia a la insulina, se relaciona también con la mayor incidencia de obesidad y diabetes en la mujer. El cáncer de páncreas también se ha relacionado con los tóxicos ambientales, y también se probó su papel en las alteraciones durante la gestación. A Valls le parecen especialmente preocupantes los casos de mujeres en contacto con tóxicos que han transmitido enfermedades a su descendencia, consecuencia del uso de productos peligrosos sin aplicar el principio de precaución para su evaluación.

El coste de oportunidad
Las diferencias de género en salud tienen una traducción monetaria. La plataforma ClosinGap, un clúster de grandes compañías privadas, ha realizado un estudio* que conjuga el concepto de brecha de género en salud con el de coste de oportunidad, o valor económico de la alternativa a la que se renuncia al decidirse por una determinada actuación o gasto; es decir, lo que cuesta no haber proporcionado a las mujeres mejores cuidados a sus necesidades y más adecuados en la última etapa de la vida. La esperanza de vida al nacer en España era en 2016 de 85,84 años en las mujeres y 80,31 años en los hombres, con perspectiva de convertirnos pronto en los más viejos del planeta. La mujer vive más pero con peor salud que los hombres, y esa brecha le cuesta al sistema público 8.945 millones de euros al año, un 0,8% del PIB; dicho de otra manera, representa el 70% de la factura farmacéutica.

Otro resultado llamativo del estudio es el impacto económico de la baja natalidad, relacionada con las condiciones de la maternidad, que en 2016 le restó 31.000 millones de euros a la economía española.

*Informe I. El coste de oportunidad de la brecha de género en la salud (www.closingap.com).

CONSEJO EXPERTO: Sesgos de género en las consultas de atención primaria

Por Marina Bañuls Mirete. MédicA de atención primaria y comunitaria