Las cifras de asma crecen de manera imparable, tanto en prevalencia como en impacto, sobre todo en las zonas urbanizadas del planeta. Según datos del Informe Mundial sobre Asma de 2014, elaborado por la Global Asthma Network, en ese año había en el mundo 334 millones de personas con esta enfermedad, y se estimaba que la cifra aumentaría en 100 millones para el 2025. Esto la convertiría en la enfermedad crónica más prevalente de la infancia.

En España, según explica Francisco Javier Álvarez Gutiérrez, neumólogo de la Unidad de Asma del Hospital Universitario Virgen del Rocío (Sevilla) y coordinador del Área de Asma de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), los estudios realizados muestran grandes diferencias en los datos de prevalencia de asma, dependiendo de la ciudad de estudio y en ocasiones de la metodología empleada. No obstante, «globalmente, podemos hablar de una prevalencia del 5-6% en los adultos y de alrededor del 10% en los niños, cifras similares estas últimas a las de la Unión Europea, siendo mayor la prevalencia en la costa que en el interior. Según los últimos datos, la prevalencia se situaría en el 6,78% de la población; es decir, 3,1 millones de españoles».

Uno de los datos positivos es que la mortalidad por asma ha descendido, aunque, como advierte este especia-lista, «en España aún fallecen 1.295 personas al año por esta enfermedad». «En cualquier caso –añade–, se necesitan más estudios epidemiológicos que definan la prevalencia en ciudades representativas de cada comu-nidad autónoma.»

Un problema creciente

Tal como refleja el citado informe de la Global Asthma Network, hace décadas que asistimos a un incremento de las cifras de incidencia y prevalencia del asma en todo el mundo. Cabe matizar que el aumento de casos ha afectado en mayor medida a los países en vías de desarrollo, mientras que en la mayoría de países desarrolla-dos las tasas se han mantenido relativamente estables y en algunos incluso han disminuido. En el caso de Es-paña, la Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA), en su última actualización de 2017, señala que en los últimos años ha aumentado, probablemente en relación con el desarrollo industrial.

Existen diversas teorías sobre las causas que podrían explicar el incremento de casos. Por un lado, en las últi-mas décadas el asma se ha diagnosticado más debido a la mayor sensibilización por parte de los profesionales de la salud. «En este punto, aunque se ha avanzado –puntualiza Álvarez Gutiérrez–, aún existe un importante infradiagnóstico, pero también un sobrediagnóstico de esta enfermedad.»

Por otro lado, se ha descrito un aumento real de su incidencia, posiblemente relacionado con el desarrollo industrial: «Se ha indicado la posible relación de este incremento con la contaminación ambiental, la forma de vida occidental, el consumo de productos más elaborados y un mayor contacto con nuevas sustancias alergénicas. Además, se ha discutido la posible relación entre el descenso de las infecciones desde la infancia y un desplazamiento del sistema inmunitario hacia el desarrollo de enfermedades inflamatorias; la denominada “hipótesis de la higiene”». Esta hipótesis, planteada a finales de los años ochenta por el epidemiólogo David Strachan, sugiere que la incidencia creciente del asma y las alergias tiene que ver con la menor exposición a los gérmenes, consecuencia del tamaño menguante de las familias, la exposición más limitada a los animales y la mejora de los hábitos de higiene personal.

Respecto al porcentaje de casos de origen alérgico y otros posibles factores vinculados al origen de la enfer-medad, en opinión de Álvarez Gutiérrez debe tenerse en cuenta que la mayoría de casos están condicionados por factores genéticos, a los que se suman factores externos. «Más de la mitad de pacientes con asma tiene una etiología alérgica. Esta proporción aún es mayor en los niños. Existen múltiples factores de riesgo para desarrollar la enfermedad. Por un lado, se han estudiado factores del propio huésped, que van desde factores perinatales (prematuridad, ictericia neonatal, lactancia, cesárea, tabaquismo de la madre durante la gestación...) a otros como la atopia, la obesidad o la rinitis/rinosinusitis, por ejemplo. Además, se han estudiado factores ambientales, entre ellos los aeroalérgenos, los alérgenos laborales, las infecciones respiratorias, el tabaquismo o la toma de algunos fármacos, como los antibióticos.»

Hacia la precisión diagnóstica
Las sibilancias, la disnea, la tos y la opresión torácica son los principales síntomas y signos que deben hacer sospechar al médico la presencia de asma, pero dado que ninguno de ellos es específico, según señala la guía GEMA, es necesario incorporar alguna prueba diagnóstica objetiva, habitualmente pruebas funcionales respira-torias, y realizar un diagnóstico diferencial con otras enfermedades, y en particular con la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

La espirometría es la prueba de primera elección, y suele complementarse con una prueba de broncodilatación. En determinados casos en los que existen dudas debido a una respuesta broncodilatadora negativa en la prueba de broncodilatación, hay que tener en cuenta la variabilidad excesiva de la función pulmonar y la fracción exhalada del óxido nítrico (figura 1).

No obstante, la GEMA advierte de que la utilidad de las pruebas de función respiratoria en el niño para el diag-nóstico del asma es menor que en el adulto, ya que la mayoría de los niños con asma, incluso en las formas moderadas o graves, presentan un volumen espiratorio máximo en el primer segundo dentro de los valores de referencia.

Asimismo, los estudios de alergia tienen como propósito determinar la existencia de sensibilización a aeroalér-genos que influyan en el desarrollo del fenotipo de asma alérgica o que desencadenen exacerbaciones. Tal como se indica en la GEMA, pueden realizarse en cualquier paciente con asma, independientemente de su edad; el método de elección es la prueba de punción epidérmica, que puede complementarse con el diagnóstico molecular y la provocación bronquial específica.

Avances terapéuticos
La GEMA establece que «el objetivo principal del tratamiento del asma es lograr y mantener el control de la enfermedad lo antes posible, además de prevenir las exacerbaciones y la obstrucción crónica al flujo aéreo y reducir al máximo su mortalidad». Este objetivo, en su doble vertiente de controlar los síntomas diarios y preve-nir las exacerbaciones y una pérdida exagerada de función pulmonar, puede alcanzarse en una gran mayoría de pacientes mediante un tratamiento adecuado, para lo cual debe seguirse una estrategia global e individualizada a largo plazo, basada en el tratamiento farmacológico óptimo ajustado y medidas de supervisión, control ambiental y de educación para el asma.

Respecto a la medicación, por un lado están los fármacos de rescate, utilizados a demanda para tratar o prevenir la broncoconstricción de forma rápida. En este grupo se encuentran los agonistas beta-2-adrenérgicos de acción corta inhalados, que constituyen el tratamiento de elección, y los anticolinérgicos inhalados, como el bromuro de ipratropio. Por otro lado, deben emplearse medicamentos de control o mantenimiento, que se administran a diario y durante periodos prolongados. La GEMA incluye en este grupo los glucocorticoides inhalados o sistémicos, los antagonistas de los receptores de los leucotrienos, los agonistas beta-2-adrenérgicos de acción larga, el tiotropio y los anticuerpos monoclonales anti-IgE. Otros fármacos, como las cromonas y la teofilina de liberación retardada, han caído en desuso por su menor eficacia.

En los últimos años se han alcanzado importantes avances terapéuticos que han ayudado a mejorar el control de la enfermedad. Por una parte, Álvarez Gutiérrez destaca los «nuevos sistemas de inhalación con combinaciones de fármacos muy efectivas, más fáciles de usar, con mayor depósito pulmonar y una posología cómoda». Por otra parte, para el grupo de pacientes con asma más grave no controlada, «disponemos desde hace años de terapias con anticuerpos monoclonales. Así, omalizumab se está utilizando en pacientes con asma grave no controlada alérgica desde hace 10 años, con buenos resultados en cuanto a disminución del número de exacerbaciones y mejorías en la función pulmonar y en la calidad de vida». Y, más recientemente, contamos además con «nuevos anticuerpos monoclonales anti-IL5 (ya comercializados mepolizumab y reslizumab, y en un futuro próximo benralizumab), dirigidos a pacientes con asma grave no controlada del tipo eosinofílica refractaria, que también han mostrado efectividad para reducir las exacerbaciones, aumentar la calidad de vida y, en algunos casos, mejorar la función pulmonar. Además, hay otros en estudio dirigidos a otras dianas terapéuticas, por lo que en el futuro dispondremos de bastantes opciones terapéuticas que, con seguridad, mejorarán la calidad de vida de nuestros pacientes y posiblemente modificarán la evolución natural de la enfermedad».

Problemas de control
No obstante, sigue habiendo un porcentaje de pacientes en los que la enfermedad no está controlada. «Glo-balmente, la proporción de individuos con asma grave no controlada podría situarse entre el 3 y el 5% de todos los asmáticos, aunque estos pacientes son los que consumen la mayor parte de recursos», señala el coordinador del Área de Asma de la SEPAR.

Dentro de este grupo, puntualiza, es necesario diferenciar a aquellos pacientes con «asma difícil de tratar, en la que la dificultad para alcanzar el control deriva sobre todo de la escasa adherencia al tratamiento, de una técni-ca inhalatoria inadecuada, de comorbilidades asociadas, etc. En estos casos habría que insistir mucho en el correcto cumplimiento de la medicación y en el uso correcto de los inhaladores, así como diagnosticar y tratar aquellas comorbilidades que puedan estar en la base de la falta de control del asma».

Por su parte, «el asma refractaria “verdadera” o resistente al tratamiento correspondería a los pacientes que, tras haberse confirmado el diagnóstico de asma y haberse identificado y tratado las comorbilidades, requieren un tratamiento con altas dosis de corticosteroides inhalados más un segundo fármaco controlador. En estos casos habría que utilizar los nuevos tratamientos con anticuerpos monoclonales, estudiando los fenotipos de la enfermedad».

En este contexto, mejorar el control del asma mediante la optimización de los tratamientos de forma personali-zada constituye uno de los mayores retos que plantea en la actualidad el abordaje de la enfermedad, tal como señala Álvarez Gutiérrez en la entrevista adjunta. Otros dos grandes desafíos son el establecimiento de meca-nismos para mejorar la coordinación entre la asistencia primaria y la especializada, algo que a su juicio aún queda lejos de lo que sería deseable, y el desarrollo de equipos multidisciplinares que puedan mejorar la aten-ción a los pacientes con asma.

 Control de los pacientes con asma en primaria

 Domingo Orozco Beltrán
 Centro de Salud Cabo Huertas. Unidad de Investigación. Departamento San Juan de Alicante. Universidad  Miguel Hernández

El asma sigue siendo una enfermedad crónica de alta prevalencia, que ocasiona un enorme gasto para los sistemas de salud¹. Alrededor del 7% de la población padece asma, pero sólo un 27% está diagnosticado; del 73% restante, la gran mayoría (91%) no acude al médico para valorar y tratar los síntomas, y un 9% sí lo hace, pero no es diagnosticado adecuadamente².

A pesar de los avances terapéuticos, alrededor de la mitad de los pacientes con asma en Europa no presentan un control adecuado³. Las causas más frecuentes de este control inadecuado, además de la gravedad del asma, son los fallos en la técnica de inhalación, la falta de adherencia terapéutica, la presencia de comorbilidades, los errores en el diagnóstico, la exposición continuada a irritantes o sensibilizadores, y la falta de concordancia entre la valoración del médico y las recomendaciones de las guías clínicas^4,5. El médico de familia desempeña un papel fundamental para mejorar el control de los pacientes con asma⁶.

La mala adherencia es la principal causa de falta de control de las patologías crónicas. En el asma se necesitaba disponer de instrumentos validados y sencillos para medir la enfermedad, y recientemente se ha validado un cuestionario de ocho ítems que va a permitir identificar, de forma rápida y sencilla, a los pacientes con una mala adherencia⁷.

Otro de los factores fundamentales es la falta de seguimiento de las guías. Tanto la Guía Española del Manejo del Asma (GEMA) como la Global Initiative for Asthma (GINA) han sido actualizadas en 2017 y ofrecen recomendaciones que definen los patrones de referencia para un manejo apropiado de la patología^8,9.

El primer paso para adecuar el tratamiento es establecer el nivel de gravedad del paciente definiendo seis escalones terapéuticos en función de si el asma es intermitente (escalón 1) o persistente (escalones 2 a 6): persistente leve (escalón 2), moderada (escalones 3-4) o grave (escalones 5-6). Los fármacos empleados son los siguientes:

-Agonistas beta-2-adrenérgicos de acción corta
(SABA) inhalados a demanda (escalón 1).

-Glucocorticoides inhalados (GCI) en dosis bajas o, como alternativa, antagonistas de los receptores de los leucotrienos (ARLT) (escalón 2).

-GCI en dosis bajas más agonistas beta-2-adrenérgicos de acción larga (LABA), o bien, como alternativa, GCI en dosis medias o GCI en dosis bajas más ARLT (escalón 3).

-GCI en dosis medias más LABA o, como alternativa, GCI en dosis medias más ARLT (escalón 4).

-GCI en dosis altas y/o teofilina o LABA, o bien, como alternativa, GCI en dosis altas más LABA, más ARLT y/o teofilina y/o anticuerpos monoclonales (por ejemplo, omalizumab) (escalón 5).

-GCI en dosis altas más LABA más tiotropio o ARLT o teofilina, o bien, como alternativa, corticoides orales (escalón 6).

Entre las innovaciones terapéuticas más destacadas deben incluirse los anticuerpos monoclonales. Así, en los casos de asma alérgica mal controlada con dosis altas de GCI más LABA, se puede añadir, con un nivel alto de recomendación (grado A), el anticuerpo monoclonal anti-IgE (omalizumab) por vía subcutánea, que mejora tanto los síntomas como la tasa de exacerbaciones.

En un reciente estudio español de consenso entre diversos profesionales que tratan el asma (médicos de familia, neumólogos, alergólogos) basado en la técnica Delphi, se identificaron algunas barreras y posibles soluciones para mejorar el manejo del asma grave en España10. Una de las soluciones propuestas es mejorar la comunicación entre atención primaria y hospitalaria, de forma que pueda disponerse de programas de intervención individualizados y adaptados a las características de los pacientes y a su nivel de gravedad, consensuados y con criterios claros de interconsulta, así como intervenciones de mejora en la formación de los médicos de atención primaria. Estas medidas se asocian a una mejor atención sanitaria a los pacientes con asma y una reducción de los costes a largo plazo.

Lecturas recomendadas

Orozco-Beltrán D, Carratalá-Munuera C, Arriero JM, Campo P, Martínez-Moragón E, Molina J, et al.; Working Group for the Consensus Document on the Management of Severe Asthma in Adults in Primary Health Care. Management and referral of patients with severe and poorly controlled asthma in primary care. Fam Pract. 2016; 33(6): 678-683.

Artículo de acceso libre en PubMed que analiza, mediante un método de consenso entre diferentes especialistas españoles, las barreras y las posibles soluciones para lograr un manejo más adecuado del asma grave.

Normansell R, Kew KM, Stovold E. Interventions to improve adherence to inhaled steroids for asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2017; (4): CD012226.

Metaanálisis de la Colaboración Cochrane de acceso libre en PubMed que analiza diferentes intervenciones para mejorar la adherencia terapéutica a los corticoides inhalados en el asma.

Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA 4.2). Disponible en: https://www.semfyc.es/biblioteca/guia-espanola-para-el-manejo-del-asma-gema-4-2/

Guía española de recomendaciones para el manejo del asma, actualizada en 2017. De obligada lectura para ponerse al día en el manejo del asma. Se recomienda también la lectura de la guía internacional GINA.

Bibliografía

2016 Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Disponible en: http://www.ginasthma.org (consultado el 1 de febrero de 2016).

Van Schayck CP, Van Der Heijden FM, Van Den Boom G, Tirimanna PR, van Herwaarden CL. Underdiagnosis of asthma: is the doctor or the patient to blame? The DIMCA project. Thorax. 2000; 55(7): 562-565.

Martinez FD, Vercelli D. Asthma. Lancet. 2013; 382(9.901): 1.360-1.372.

Demoly P, Annunziata K, Gubba E, Adamek L. Repeated cross-sectional survey of patient-reported asthma control in Europe in the past 5 years. Eur Respir Rev. 2012; 21(123): 66-74.

Chapman KR, Boulet LP, Rea RM, Franssen E. Suboptimal asthma control: prevalence, detection and consequences in general practice. Eur Respir J. 2008; 31(2): 320-325.

Yawn BP. The role of the primary care physician in helping adolescent and adult patients improve asthma control. Mayo Clin Proc. 2011; 86(9): 894-902.

Janežič A, Locatelli I, Kos M. Criterion validity of 8-item Morisky Medication Adherence Scale in patients with asthma. PLoS One. 2017; 12(11): e0187835.

Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA 4.2). Madrid: Luzán 5, 2017.

Global Strategy for Asthma Management and Prevention (updated 2017): Global Initiative for Asthma (GINA). Disponible en: http://www.ginasthma.org

Orozco-Beltrán D, Carratalá-Munuera C, Arriero JM, Campo P, Martínez-Moragón E, Molina J, et al.; Working Group for the Consensus Document on the Management of Severe Asthma in Adults in Primary Health Care. Management and referral of patients with severe and poorly controlled asthma in primary care. Fam Pract. 2016; 33(6): 678-683.