Muchos estudios realizados en todo el mundo han puesto de relieve que el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es uno de los trastornos psiquiátricos más frecuentes que se inician en la infancia. Aunque las prevalencias que señalan todos esos estudios son muy variadas, debido principalmente a diferencias metodológicas, las revisiones sistemáticas y metaanálisis más reconocidos estiman que algo más de un 5% de la población en edad escolar está afectada por este trastorno, un porcentaje bastante generalizado desde el punto de vista geográfico.

Para el Dr. Josep Antoni Ramos Quiroga, jefe del Servicio de Psiquiatría del Hospital Universitari Vall d’Hebron (Barcelona), el TDAH es un trastorno del neurodesarrollo y, por tanto, comienza mayoritariamente en la edad infantil y afecta al 5-6% de los niños y adolescentes de la población general. No obstante, este especialista sub-raya que más de la mitad de esos casos puede progresar a la edad adulta, de modo que afecta al 3-4% de los mayores de edad. Según este experto, «incluso hoy día sabemos también que afecta a personas de la tercera edad. Hay estudios, realizados sobre todo en Holanda, en personas mayores de 75 años, en las que se observa que la prevalencia en la población de esa edad es del 2,8%».

Al mismo tiempo que el conocimiento del problema se ha ido extendiendo entre la población, lo ha hecho el debate sobre un posible sobrediagnóstico y sobretratamiento, algo que el Dr. Ramos Quiroga rebate, dado que la gran mayoría de estudios epidemiológicos llevados a cabo en todo el mundo tiende a coincidir en una preva-lencia del 5-6%. Pero, además, este especialista considera que la cifra puede quedarse corta: «Pienso que ese 6% es un dato conservador porque en los centros penitenciarios de menores observamos que el 25% de los niños y adolescentes tienen TDAH; en las cárceles, el 25% de los reclusos tiene TDAH, y en los centros de drogodependencias, el 15-20% de las personas con adicción a la cocaína o al alcohol también presentan TDAH. No hay que considerarlo un problema menor. Cuando existen comorbilidades, la prevalencia del trastorno se dispara. Así que hoy día podemos decir que no hay un sobretratamiento del TDAH, y cuando en los estudios realizados en miles de pacientes se muestran los efectos de los tratamientos a largo plazo, tanto psicológicos como farmacológicos, comprobamos que éstos previenen el riesgo de accidentes de tráfico, de drogodependen-cias en la edad adulta y de suicidio relacionado con el TDAH».

Un poco de historia
En su tesis doctoral sobre el TDAH en adultos, el Dr. Ramos Quiroga recuerda que la primera referencia científi-ca a la existencia de niños con un síndrome clínico basado en la falta de atención y asociado a una conducta hiperactiva e impulsiva data de principios del siglo XX. En concreto, fue el británico George F. Still quien descri-bió en The Lancet una serie de 43 casos y recopiló sus síntomas ya en 1902.

Pero tal como recuerda este especialista, desde el primer momento se intuyó que, por su condición de trastorno neurobiológico, era muy probable que el TDAH persistiera a lo largo de la vida. «El problema es que durante años la psiquiatría infantil y la del adulto han estado muy distanciadas una de otra, hasta el punto de que los primeros que describen el TDAH en adultos son psiquiatras infantiles que habían seguido a niños con el trastorno hasta la edad adulta –apunta el experto–. Los primeros trabajos sobre este tema son de finales de los años sesenta. En 1967 Menkes publicó un artículo sobre cómo se encuentran los niños diagnosticados de hiperactividad cuando llegan a la edad adulta, y observó que los síntomas continuaban siendo más o menos iguales y, además, se trataba de personas con disfunciones en su vida cotidiana».

«Actualmente disponemos de muchos estudios realizados en el ámbito de la neuroimagen, de la genética, clínicos, de respuesta a fármacos y a tratamientos psicológicos –prosigue el Dr. Ramos Quiroga–, por lo que el TDAH del adulto es un concepto bien validado. La situación no es exclusiva del TDAH, porque también sucede, por ejemplo, con el autismo, el síndrome de Gilles de la Tourette o las dislexias. No se puede pensar que los síntomas desaparecen cuando los pacientes se hacen mayores, sino que siguen presentes».

Sintomatología
Hay dos grandes grupos de síntomas que definen el trastorno: síntomas relacionados con el déficit de atención y síntomas de hiperactividad e impulsividad. «Básicamente –comenta el psiquiatra–, hablamos de personas que tienen muchas dificultades para mantener la atención de forma sostenida, que pierden objetos con frecuencia, a quienes les cuesta mucho la organización y la planificación, que tienen despistes muy a menudo... Estos síntomas pueden estar combinados o no con hiperactividad. A las personas hiperactivas las cuesta mucho permanecer sentadas, tienen una necesidad constante de movimiento, les cuesta controlar su impulsividad, les cuesta esperar, hablan mucho... Todos estos síntomas son los que definen el TDAH. Son 9 síntomas de déficit de atención y 9 de hiperactividad e impulsividad –añade–. Decimos que un niño o adolescente tiene criterios de TDAH cuando reúne, como mínimo, 6 de esos síntomas. Aunque sólo se requieran 5 en la edad adulta, su impacto es mayor. Lo cierto es que todos podemos tener alguno de estos síntomas en algún momento de nuestra vida, pero en las personas con TDAH aparecen con mucha frecuencia y generan problemas, dificultades en el rendimiento académico, laboral, personal, familiar, etc.».

De hecho, los diversos estudios hacen hincapié en una serie de manifestaciones características de los adultos con TDAH: mayor inestabilidad laboral, peor rendimiento académico, mayor temeridad a la hora de conducir un vehículo, mayor riesgo de consumir sustancias de abuso y más problemas de adaptación y disciplina, entre otras.
Se trata de personas que tienen más problemas en sus relaciones sociales y de pareja. También es posible que hablen en exceso, interrumpan las conversaciones, presenten casi siempre mucha energía, como si no pudieran estar parados en ningún momento, y sean impacientes, desorganizadas, distraídas, inquietas y tiendan a apla-zar las tareas que les satisfacen hasta el último momento. En el recuadro adjunto se incluye el cuestionario ASRS-V1.1, validado por la Organización Mundial de la Salud (OMS), para conocer si una persona adulta puede presentar TDAH.

Tratamiento
El primer tratamiento que demostró ser útil para tratar este trastorno fue la bencedrina, que data de 1937. Desde entonces, los avances han sido notorios y, hoy en día, «se sabe bastante bien cómo tratar este trastorno», opina el Dr. Ramos Quiroga. Sin embargo, este especialista incide en que el tratamiento es multidimensional: «Si el trastorno es leve, en primer lugar realizamos intervenciones psicológicas de tipo conductual, a través de pautas que permitan al paciente organizarse mejor, autocontrolar la impulsividad, etc. Cuando la sintomatología es moderada-grave y tiene un mayor impacto, debemos emplear las mismas pautas que en los casos leves, pero además asociar un tratamiento farmacológico. Los medicamentos de que disponemos en nuestro medio son el metilfenidato, la lisdexanfetamina, la atomoxetina y la guanfacina».

En el caso de los adultos, el tratamiento es prácticamente el mismo, tal como explica el especialista en la entre-vista y el artículo adjuntos a este reportaje. Recuerda que algunas guías como la del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) del Reino Unido, consideran la farmacoterapia como el tratamiento de primera elección en los adultos, si bien el tratamiento psicológico, fundamentalmente de tipo cognitivo-conductual, ha demostrado su utilidad cuando se asocia al uso de fármacos.

Asimismo, establece que hay dos grandes grupos de medicamentos para el tratamiento del TDAH: psicoestimu-lantes y no psicoestimulantes. En el primer grupo se integran el metilfenidato y la lisdexanfetamina, mientras que en el segundo se encuentran la atomoxetina y la guanfacina. En cualquier caso, todos han demostrado ser efi-caces y seguros, y se caracterizan por incrementar el funcionalismo catecolaminérgico (dopamina y noradrenali-na), cuya disfunción se ha relacionado neurobiológicamente con el TDAH.

De momento, sólo la atomexetina está indicada para tratar a los individuos diagnosticados por primera vez en la edad adulta, aunque previsiblemente también obtendrá esta indicación la lisdexanfetamina.

Retos de futuro
El diagnóstico de TDAH, tanto en población pediátrica como en adulta, es actualmente clínico, pero esto puede variar en un futuro próximo. En este sentido, El Dr. Ramos Quiroga opina que el principal desafío, compartido con el resto de la psiquiatría, «es disponer de exploraciones complementarias que nos ayuden en el diagnóstico. Sobre este punto, pienso que estamos en un momento muy dulce porque, gracias a las matemáticas, a los nue-vos algoritmos de análisis de datos y a los big data, nos estamos aproximando –añade–. Para el autismo ya existen pruebas complementarias que están a punto de registrarse por la Food and Drug Aadministration, y serán muy útiles para llevar a cabo el diagnóstico precoz del autismo. Algo parecido ocurrirá con el TDAH, y es muy probable que para el resto de trastornos mentales también dispongamos en el futuro de exploraciones complementarias. Además, este año aparecerán datos muy contundentes de estudios genéticos sobre el TDAH con muestras de más de 50.000 individuos de todo el mundo. También se han publicado datos de estudios de neuroimagen basados en muestras de más de 3.000 sujetos».

Por último, este experto considera que «en general, hay cada vez una mayor concienciación de que el TDAH es un trastorno que requiere una continuidad terapéutica en la edad adulta, no necesariamente un tratamiento farmacológico, sino también psicológico, y debemos ayudar a los afectados a adaptarse al mundo universitario y laboral».

Comorbilidades del TDAH: proyecto CoCa
Del mismo modo que sucede con otros muchos trastornos, el TDAH va a menudo de la mano de otros trastornos psiquiátricos y médicos. «Entre los primeros, el más impactante es probablemente la drogodependencia –afirma el Dr. Ramos Quiroga–. El 40% de las personas con TDAH pueden presentar alguna drogodependencia en un determinado momento de su vida, ya sea por abuso de tóxicos, juego patológico, etc. A continuación, estarían los problemas de ansiedad y depresión. Es importante destacar que, al margen de la perspectiva psiquiátrica, el TDAH se relaciona mucho con la obesidad».

En este contexto, este especialista hace referencia al proyecto CoCa (Comorbid Conditions in ADHD), «en el que tratamos de comprobar qué factores, tanto biológicos como sociales, pueden explicar la comorbilidad entre el TDAH, la depresión y los problemas de drogodependencia».

Se trata de un proyecto financiado por la Comisión Europea, compuesto por 17 grupos de investigación de 8 países de Europa y Estados Unidos. En concreto, se investiga acerca del empleo de métodos no farmacológicos para mejorar la vida de las personas con TDAH.

Sus responsables destacan que existen dos comorbilidades especialmente frecuentes: la obesidad y el trastorno depresivo. Otras características clave del trastorno son, además, un ritmo circadiano perturbado y unos patrones de sueño alterados.

Entre los métodos no farmacológicos que se estudian se incluye la luminoterapia, con idea de mejorar el ritmo circadiano, y el ejercicio físico, con el objetivo de prevenir y reducir la obesidad junto con la mejora de los síntomas depresivos.

El responsable del proyecto CoCa, Andreas Reif, que trabaja en el Hospital Universitario de Frankfurt (Alema-nia), explica que se quiere «aprovechar los beneficios del ejercicio físico, por un lado, y de la luminoterapia, por otro, puesto que han mostrado resultados prometedores en la mejora de la calidad de vida de los pacientes con TDAH. Hemos plasmado todo esto en un estudio clínico –prosigue– en el que comparamos el tratamiento habi-tual con el ejercicio físico o la luminoterapia de forma complementaria. Durante esta intervención, que tiene una duración de 10 semanas, veremos si estas dos alternativas afectan no sólo a los síntomas del TDAH, sino tam-bién a los indicadores generales de salud, como los síntomas depresivos o el peso corporal».

Diagnóstico y tratamiento del TDAH en adultos

J.A. Ramos-Quiroga, V. Richarte
Servicio de Psiquiatria. CIBERSAM. Hospital Universitari Vall d’Hebron. UAB

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) se clasifica como un trastorno del neurodesarrollo de inicio en la infancia, caracterizado por síntomas de inatención y/o hiperactividad e impulsividad, que generan al individuo dificultades de adaptación al medio. La prevalencia de síntomas se sitúa en el 6-9% de la población general infantil, y es uno de los trastornos psiquiátricos más frecuente en la infancia.

A pesar que durante años se pensó que era un trastorno que afectaba únicamente a la población infantojuvenil, George Still señaló, ya en el año 1902, la persistencia del TDAH en la edad adulta, al considerar que se trataba de un trastorno crónico. Los primeros artículos sobre el TDAH en adultos se publican a finales de los años sesenta. Así, en el último tercio del siglo pasado se puso de manifiesto que los síntomas del TDAH no desaparecen al inicio de la vida adulta, sino que se mantienen en más del 50% de los casos. Se han realizado importantes estudios epidemiológicos en población general para evaluar la prevalencia del TDAH en los adultos. Estos trabajos han puesto de manifiesto que se trata de uno de los trastornos psiquiátricos más frecuentes, con una prevalencia en torno al 2,5-4,4%.

Diagnóstico clínico del TDAH en adultos
Para llevar a cabo el cribado del TDAH en la población adulta es útil emplear la escala de 6 ítems ASRS v1.1, que está disponible de forma gratuita. Para una evaluación más detallada de los síntomas del TDAH en la edad adulta se recomienda aplicar la entrevista semiestructurada DIVA 2.0, que también es gratuita y se puede conseguir en internet.

Criterio A
El primero de los criterios (A) del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, en su versión 5 (DSM-V), hace referencia a los síntomas que caracterizan el trastorno. Se requiere la presencia de un mínimo de 5 síntomas en la edad adulta (6 en el periodo infantil), ya sea de inatención o de hiperactividad/impulsividad, de los 9 que se describen. Estos síntomas tienen que estar presentes de forma persistente (más de 6 meses) y con una intensidad que conlleve considerarlos desadaptativos.

Respecto a la inatención, el primer criterio (A) es exigente para evitar los posibles falsos positivos, diferenciando así entre la inatención clínicamente significativa y la normal en función del desarrollo. Los adultos con TDAH que presentan problemas de atención, frecuentemente refieren perder objetos, ser olvidadizos, cometer errores en la realización de tareas, no planificar sus actividades, mostrar distracciones y problemas para mantener la atención en tareas que requieren concentración, postergar tareas y tener dificultades para concluirlas.

Los síntomas de hiperactividad descritos en el DSM-V deben considerarse clínicamente significativos cuando sean claramente excesivos, en comparación con la actividad de los individuos del mismo nivel de desarrollo o cuando persistan más allá de la edad esperable.

En los adultos este trastorno supone el conjunto de síntomas que muestra una mayor diferencia respecto a los niños. En la edad adulta no se observa generalmente que la persona se suba a las sillas o las mesas, o que tenga una energía inagotable y que corra en un lugar en el que se debería estar quieto. La hiperactividad en esta edad es más interna: el paciente siente una inquietud subjetiva interior, la sensación de un motor que no cesa, que le causa dificultades para relajarse. Pero al igual que en la infancia, mueven las piernas o juegan con las manos cuando están sentados, toleran mal tener que estar en reposo sin moverse durante largos periodos, muestran una tendencia a la verborrea y a hablar en voz muy alta. La impulsividad se refleja clínicamente como una dificultad para ejercer el autocontrol o no pensar antes de actuar. La persona tiene una tendencia a reaccionar con demasiada rapidez, sin tener presente las normas sociales y las consecuencias de sus acciones, lo que les hace más propensos a correr riesgos excesivos. Asimismo, tienen problemas para esperar su turno y responden preguntas de forma precipitada cortando la palabra a los demás.

Criterio B
Según este criterio (B), se requiere que algunos de los síntomas presentes en la actualidad se hayan iniciado en la infancia. Se indica de forma explícita una edad de inicio anterior a los 12 años. Aunque no es imprescindible que todos los síntomas se inicien en la infancia, sí se requiere que algunos de ellos estén presentes.

Criterio C
El tercer criterio diagnóstico (C) hace referencia a la generalización de los síntomas; por tanto, se manifestarán en diferentes ambientes, lo que indica que no es una clínica atribuible a una situación ambiental concreta y puntual. Con este criterio también se intenta reducir la posibilidad de falsos positivos, aunque es necesario equilibrarlo teniendo en cuenta que la intensidad de los síntomas puede variar en función de la actividad que desarrolla el individuo. En ocasiones se aprecia un incremento de la gravedad de los síntomas al llegar a la edad adulta, ya que se adquieren mayores responsabilidades y con frecuencia hay que manejarse en situaciones no tan estructuradas como en la infancia.

Criterio D
El cuarto criterio (D) determina la necesidad de que los síntomas generen una disfunción en las actividades diarias del individuo (social, académica o laboral). En los adultos se requiere también que los síntomas presentes impliquen una mayor dificultad para la realización del trabajo y para las relaciones familiares o sociales de la persona que los padece. No obstante, algunos adultos adaptan su ambiente a los síntomas del TDAH; en muchas ocasiones ello podría significar una pérdida de posibilidades, tanto laborales como académicas, y en el fondo también implicaría una disfunción.

Criterio E
Finalmente, el criterio E marca la necesidad de que los síntomas del paciente no se expliquen mejor por la presencia de otros trastornos psiquiátricos, o excluya el diagnóstico si los síntomas se producen exclusivamente ante trastornos psicóticos o trastornos generalizados del desarrollo.

Tratamiento
El correcto diagnóstico del TDAH en adultos y la elección de un tratamiento farmacológico adecuado son aspectos de suma relevancia, ya que, sin duda, revertirán positivamente en su funcionamiento diario. Así, la Guía del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) recomienda la farmacoterapia como tratamiento de primera elección en los adultos con TDAH. El tratamiento psicológico, fundamentalmente de tipo cognitivo-conductual, ha demostrado su utilidad asociado al tratamiento farmacológico.

En los últimos años los tratamientos farmacológicos para el TDAH en adultos han experimentado un considerable avance, y en la actualidad existen diferentes psicofármacos, utilizados también en niños y adolescentes, que han mostrado su eficacia y seguridad en esta población. Los fármacos empleados para el tratamiento del TDAH se clasifican en 2 grandes grupos: psicoestimulantes y no psicoestimulantes. Entre los primeros se encuentran el metilfenidato y la lisdexanfetamina, mientras que entre los segundos se incluye la atomoxetina y la guanfacina. Todos ellos se caracterizan por incrementar el funcionalismo catecolaminérgico, especialmente de la dopamina y la noradrenalina, cuya disfunción se ha relacionado en el plano neurobiológico con el TDAH.

La atomoxetina es el único fármaco con indicación para el tratamiento del TDAH en pacientes diagnosticados por primera vez en la edad adulta en nuestro medio, aunque próximamente también tendrá está indicación la lisdexanfetamina, al igual que ya la tiene en otros países. El metilfenidato OROS, la lisdexanfetamina y la guanfacina disponen de la indicación de continuación de tratamiento en la edad adulta, en adolescentes cuyos síntomas persistan y que hayan mostrado un claro beneficio con él.

Tanto los psicoestimulantes como la atomoxetina han demostrado ser fármacos eficaces y seguros en la población adulta. El criterio para escoger uno u otro tratamiento como primera elección dependerá de si está indicado en la población adulta. Las recomendaciones para la continuidad terapéutica, tanto en pacientes con tratamiento activo (continuado desde la adolescencia) como
sin tratamiento activo (adulto diagnosticado de novo o que ha abandonado el tratamiento pautado en la adolescencia), se recogen en la figura 1.

Las diferencias individuales de cada paciente determinarán la titulación y la dosificación de estos fármacos durante la instauración de un tratamiento, por lo que es necesario que el clínico cuente con una buena compresión de los síntomas y deterioros que causa el TDAH en cada uno de los pacientes.

Lecturas recomendadas
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Attention deficit hyperactivity disorder: diagnosis and management of ADHD in children, young people and adults [internet], 2008 [consultado el 3 de enero de 2018]. Disponible en: https://www.nice.org.uk/guidance/cg72https://www.nice.org.uk/guidance/cg72https://www.nice.org.uk/guidance/cg72
Guía sobre el TDAH a lo largo de la vida del NHS. Es una de las mejores guías basadas en pruebas sobre el diagnóstico y el manejo del TDAH tanto en niños como en adultos.

Ramos-Quiroga JA, Montoya A, Kutzelnigg A, Deberdt W, Sobanski E. Attention deficit hyperactivity disorder in the European adult population: prevalence, disease awareness, and treatment guidelines. Curr Med Res Opin. 2013; 29(9): 1.093-1.104 [internet] [consultado el 2 de enero de 2014]. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23742051
Revisión sobre el diagnóstico y el tratamiento multidisciplinario del TDAH en adultos en el ámbito europeo. Se centra en la realidad asistencial en diferentes países europeos y sus aportaciones al conocimiento del TDAH en adultos.

Kooij SJ, Bejerot S, Blackwell A, Caci H, Casas-Brugué M, Carpentier PJ, et al. European consensus statement on diagnosis and treatment of adult ADHD: the European Network Adult ADHD. BMC Psychiatry. 2010; 10: 67. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20815868
Primer consenso europeo sobre el TDAH en adultos. El artículo aporta una revisión en profundidad y con gran utilidad para los clínicos sobre el TDAH en adultos. Es uno de los artículos más citados en el campo del TDAH en adultos.

Ramos-Quiroga JA, Nasillo V, Fernández-Aranda F, Fernández-Arana F, Casas M. Addressing the lack of studies in attention-deficit/hyperactivity disorder in adults. Expert Rev Neurother. 2014; 14: 553-567 [internet]. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24738746
Visión general de las controversias actuales relacionadas con el TDAH en la edad adulta, concepto que ha sido cuestionado por profesionales en los últimos años a pesar de la evidencia acumulada.