Los expertos coinciden en que, junto con la potabilización del agua y la depuración de las aguas residuales, las vacunas han sido el método más eficaz para disminuir la morbimortalidad de las enfermedades infecciosas, mejorar la salud de las personas y aumentar la esperanza de vida.

Algunos países, como España, han conseguido elevadas tasas de cobertura vacunal infantil, aunque tenemos pendientes algunos retos. Los resumió el secretario de Salud Pública del Departamento de Salud de Cataluña, Joan Guix, en el reciente Curso de Actualización en Vacunas 2017 celebrado en Barcelona. En primer lugar, citó los brotes puntuales de enfermedades infecciosas prevenibles con vacunas, que muchas veces están relacionados con la globalización; en segundo lugar, los problemas de desabastecimiento de ciertas vacunas que se producen ocasionalmente; en tercer lugar, los movimientos antivacunas, que deben combatirse con educación e información dejando claro que «las vacunas funcionan y salvan vidas»; por último, abogó por la necesidad de aumentar los esfuerzos de los profesionales sanitarios para que recomienden y apliquen las vacunas a todos los pacientes que las necesiten y adopten un papel ejemplar utilizando ellos mismos las vacunas recomendadas por las autoridades sanitarias para este colectivo.

Vacunación en el adulto
Si bien la cobertura en niños supera el 95% en todas las vacunas en nuestro país, tal como declara Magda Campins, jefa del Servicio de Medicina Preventiva y Epidemiología del Hospital Vall d’Hebron de Barcelona, el porcentaje en adultos deja bastante que desear, probablemente por desconocimiento, falta de concienciación y una insuficiente percepción del riesgo, a pesar de que existen vacunas específicas para el adulto sano, como las dosis de recuerdo, las vacunas que forman parte del calendario de vacunación para adultos y las vacunas para determinados grupos de riesgo.

En contraste con el 95% mencionado en la población pediátrica, se calcula que en España solamente han recibido todas las vacunas que necesitan el 79% de los adolescentes y el 56% de los adultos. Para Amós García Rojas, presidente de la Asociación Española de Vacunología, «según gana autonomía, el niño pierde el contacto con el pediatra y, en general, con la sanidad». Este especialista subraya, refiriéndose a la utilidad de las dosis de recuerdo, «que la vacunación de la infancia no nos inmuniza para siempre y puede haber un desplazamiento de enfermedades hacia la edad adulta, en que los mayores pueden ejercer un papel de reservorio que alimenta la circulación de las infecciones, aunque no les produzcan síntomas a ellos mismos».

Otro tema que destaca García Rojas es que «el médico de familia no tiene entre sus prioridades inmediatas reforzar la vacunación ni reforzar la concienciación sobre inmunización», un aspecto que es necesario mejorar, más aún si se tienen en cuenta las bajas tasas de inmunización de los propios profesionales sanitarios, que no superan el 30%.

Gripe
En el caso de la vacuna antigripal, se estima que solamente se la administra el 15-25% de los profesionales sanitarios de España, pese a estar recomendada para este colectivo, una cifra muy lejana a la propuesta por la OMS y la Comisión Europea en grupos de riesgo, establecida en el 75%.

En cuanto a la población general, los datos del Ministerio de Sanidad muestran que se vacunaron frente a la gripe durante la temporada 2015-2016 el 56,1% de los mayores de 65 años, cifra que ha ido disminuyendo progresivamente desde el 67,5% registrado 10 años antes.

La Dra. Campins recuerda que la gripe es una infección universal que afecta a todas las personas de todas las edades y de todos los países y, aunque en muchos casos es una infección leve sin complicaciones importantes, puede complicarse en personas que tienen una enfermedad de base, en personas de edad avanzada y en niños muy pequeños. «Durante la temporada gripal, un 20% de la población adquiere la gripe –comenta esta experta–, y en fases de pandemia esa cifra puede alcanzar el 40-50%. El volumen de muertes y hospitalizaciones por gripe es alto, por lo que es importante que se vacunen contra la gripe las personas mayores de 60 años y las que tienen enfermedades crónicas: respiratorias, cardiacas, renales, diabetes, pacientes inmunosuprimidos, etc.»

Sin embargo, solamente un 56% de la población de riesgo se vacuna anualmente, porcentaje que es necesario aumentar mediante campañas de concienciación y con el esfuerzo de los profesionales sanitarios, dirigido tanto a sus pacientes como a ellos mismos.

Neumococo
Según la Dra. Campins, el caso del neumococo es bastante parecido. «Es una bacteria que representa la principal causa de neumonía adquirida en la comunidad –explica–, pero también puede dar lugar a infecciones más graves, como meningitis o sepsis, que tienen una letalidad importante.»

«La infección por neumococo afecta sobre todo a niños menores de 2 años y a adultos a partir de los 60 o 65 años –añade–, pero existe una diferencia importante: aunque la incidencia es más elevada en las edades extremas de la vida, la mortalidad afecta principalmente a las personas más mayores y se dispara a partir de los 65 años. Por tanto, la vacunación se recomienda por edad a los niños más pequeños y a los mayores de 65 años, así como a personas más jóvenes con una patología de base, como en el caso de la vacuna antigripal: enfermedades respiratorias, cardiacas, asplenia, pacientes inmunodeprimidos, personas con una fístula de líquido cefalorraquídeo, con un implante coclear, etc. Son enfermedades que predisponen a un mayor riesgo de desarrollar formas invasoras de enfermedad neumocócica.»

Sobre este punto, en un reciente encuentro sobre «Vacunación del adulto» celebrado en Pamplona, el presidente de SEMG Navarra recordó que en nuestro país ya está disponible la vacuna conjugada 13 valente que, además de prevenir la enfermedad neumocócica invasiva, evita portadores del patógeno y produce, asimismo, memoria inmunológica, lo que hace que no disminuya su respuesta con el paso del tiempo. Esta vacuna está implantada ya en Madrid y Castilla y León, y próximamente lo estará en La Rioja.

Varicela y herpes zóster
La Dra. Campins explica que el 95% de los adultos ya han padecido la varicela, por lo que es una enfermedad poco frecuente en la edad adulta. Sin embargo, en caso de que se produzca en personas que no la contrajeron en la infancia, puede presentarse con formas más graves, como varicela diseminada o neumonía varicelosa. Por tanto, «se recomienda que todo adulto que no conozca si ha tenido la varicela se realice una serología para valorar si es inmune y, en caso contrario, que se vacune», indica esta especialista.

En cuanto al herpes zóster, causado por el mismo virus que la varicela y que afecta a personas que ya han padecido esta infección, permanece latente en los ganglios espinales y, al cabo de los años, debido a diversos factores (inmunosupresión, estrés, etc.), se reactiva en forma de herpes zóster. «Actualmente disponemos de una vacuna contra el herpes zóster que es similar a la de la varicela, pero de mayor potencia en cuanto a carga antigénica –apunta esta especialista–, y está autorizada para adultos a partir de los 50 años de edad. No forma parte en España del calendario de vacunación sistemática del adulto en la mayoría de comunidades autónomas, aunque sí está incluida en el calendario de alguna comunidad para adultos con determinadas patologías de base.»

En Castilla y León, por ejemplo, se financia esta vacuna para las personas de 60-69 años con una enfermedad pulmonar obstructiva crónica que reciben corticoides inhalados, y a pacientes de la misma edad con diabetes mellitus tipos 1 y 2. En La Rioja se puso en marcha la inmunización para pacientes diabéticos de 65 años. Otros países, como Reino Unido y Francia, han implantado programas nacionales de vacunación frente al herpes zóster a personas de edad avanzada, independientemente de que presenten o no otras enfermedades.

Virus del papiloma humano
La vacuna del virus del papiloma humano (VPH) está incluida en el calendario sistemático en las adolescentes desde hace tiempo pero, en opinión de la Dra. Campins, los grupos de riesgo no están claramente definidos: «Existe una gran disparidad de criterios en relación con las indicaciones de esta vacuna entre comunidades autónomas y entre diferentes países después de la edad pediátrica. A medida que han avanzado los conocimientos, hemos observado que la vacuna es eficaz en mujeres conizadas o con lesiones cervicales previas para evitar nuevas infecciones y que éstas puedan provocar más lesiones. Por tanto, ésta es una indicación que tienen algunos países y algunas comunidades autónomas españolas. También está indicada en algunos países y comunidades, así como recomendada por algunas guías, para pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), ya que tienen un alto riesgo de infecciones por el VPH y de desarrollar lesiones. También en hombres que tienen sexo con hombres, por ser un grupo de alto riesgo. Hay menos consenso respecto a las personas inmunodeprimidas; sabemos que el riesgo de infección por el VPH es más elevado, pero existe menos evidencia científica de la incidencia de lesiones asociadas al VPH».

Esta especialista cree posible que en el futuro se recomiende la vacunación frente al VPH a todas las mujeres adultas que no la hayan recibido en la adolescencia, tal como se hace ya en Estados Unidos hasta los 26 años. «Aunque la mejor edad para vacunar es antes del inicio de las relaciones sexuales –comenta–, la infección por el VPH tiene su máxima prevalencia en mujeres hasta los 26 años. A partir de esta edad disminuye progresivamente, pero el riesgo de adquirir nuevas infecciones por el VPH persiste a lo largo de toda la vida en las mujeres sexualmente activas. Cada año un 5-15% de mujeres de mediana edad adquieren una nueva infección por el VPH. Los ensayos clínicos realizados con las vacunas bivalente y tetravalente han incluido mujeres hasta los 45 años con muy buenos resultados en relación con su eficacia y seguridad. No obstante, hay que tener en cuenta la eficiencia de los programas de vacunación, que contemplan no sólo la carga de la enfermedad y a qué edades afecta, sino también el precio de la vacuna. Todos estos parámetros deben tenerse en cuenta a la hora de valorar una estrategia de vacunación.»

Hepatitis B y A
La mayoría de los adultos jóvenes de España están vacunados frente a la hepatitis B, ya que forma parte del calendario de vacunación sistemática infantil desde hace años. La Dra. Campins señala que en los adultos no vacunados está indicada para personas con factores de riesgo especial: las que tienen relaciones sexuales con personas que sean portadores crónicos del virus o padezcan una hepatitis B aguda, los hombres que tienen sexo con hombres, los profesionales sanitarios, los pacientes con insuficiencia renal o en hemodiálisis, los pacientes con hepatopatías crónicas o los sometidos a tratamiento con hemoderivados.

La forma de transmisión de la hepatitis A es diferente. No se transmite por vía sérica, sino por vía fecal-oral, es decir, por consumo de agua o alimentos que puedan estar contaminados y también en casos de determinadas prácticas sexuales. «Está indicada –recuerda esta especialista– para viajeros que se desplacen a zonas endémicas, que abarcan la mayoría de países en vías de desarrollo, para personas que trabajan con aguas residuales, hombres que tienen sexo con hombres, personas que reciben tratamiento con hemoderivados o factores de coagulación, manipuladores de alimentos, pacientes con hepatopatía crónica, y también en el contexto de brotes, cuando se producen casos en un ámbito concreto, como podría ser, por ejemplo, una guardería.»

Otras vacunas
Entre las vacunas importantes para adultos con factores de riesgo se encuentra también la antimeningocócica tetravalente conjugada, «que se utiliza poco en España porque los serogrupos de meningococo que predominan en nuestro entorno son el B y, en mucha menor proporción, el C, mientras que el resto de serogrupos incluidos en esta vacuna (Y, W-135) son muy poco frecuentes», comenta la Dra. Cam­pins. Sin embargo, está indicada para adultos con factores de riesgo, como los pacientes con asplenia anatómica o funcional.
También se dispone de una vacuna frente al meningococo del serogrupo B, indicada principalmente en la población pediátrica, pero con una utilidad muy clara en determinados adultos que pertenecen a grupos de riesgo: asplenia, déficit de complemento, profesionales sanitarios que trabajan en laboratorios manipulando Neisseria meningitidis, etc.

Por otro lado, existen las vacunas para viajeros, como la de la fiebre amarilla, la encefalitis japonesa, la encefalitis centroeuropea, el cólera o la rabia. «Son vacunas tanto para niños como para adultos, pero con una indicación clara para viajeros o cooperantes que trabajan en zonas endémicas», comenta esta especialista.

¿De qué deben vacunarse los médicos de atención primaria?
José Ángel Rodrigo Pendas
Servicio de Medicina Preventiva y Epidemiología. Hospital Universitari Vall d’Hebron. Barcelona 

Las principales razones por las que los médicos de atención primaria han de vacunarse son la reducción o eliminación del riesgo de adquirir determinadas infecciones prevenibles por las vacunas, y para evitar la transmisión de dichas enfermedades a otras personas, como pueden ser sus pacientes y familiares u otros profesionales sanitarios.

¿Qué vacunas son obligatorias para los médicos de atención primaria?
En España no existen vacunas obligatorias. Sin embargo, las autoridades pueden imponer vacunaciones obligatorias en determinadas situaciones que supongan un riesgo para la salud pública.

¿Qué vacunas son recomendables para los médicos de atención primaria?
Además de las vacunas indicadas según la edad, el grupo de riesgo u otra circunstancia personal, las vacunas recomendadas en todos los profesionales sanitarios de nuestro país son las siguientes:

Vacuna contra la gripe
La vacuna contra la gripe está recomendada en todos los profesionales sanitarios. La pauta vacunal consiste en una dosis administrada anualmente a partir de octubre, a ser posible antes de la temporada de la gripe.

Vacuna contra la hepatitis B
Se recomienda la vacunación contra la hepatitis B a todos los trabajadores sanitarios. Existen varias pautas de primovacunación, pero la más recomendada consiste en 3 dosis distribuidas así:

1ª dosis " 4 semanas " 2ª dosis " 5 meses " 3ª dosis

Se recomienda hacer una serología posvacunal, idealmente entre 1 y 2 meses después de la tercera dosis. Si la serología realizada en ese plazo de tiempo es negativa (anticuerpos antiantígeno de superficie <10 UI/L), se recomienda repetir la misma pauta vacunal; si la serología posterior sigue siendo negativa, se considera a la persona como no respondedora y no están indicadas más dosis de vacuna. En caso de que la serología posvacunal negativa se hubiera realizado más tarde del plazo recomendado, habría que administrar una dosis de recuerdo y repetir la serología posvacunal entre 1 y 2 meses después de esa dosis. Si continúa siendo negativa, completaríamos la segunda pauta de vacunación, actuando tal como se ha indicado anteriormente.

Vacuna triple vírica (sarampión,rubéola y parotiditis)
Esta vacuna viva atenuada se recomienda en los profesionales que no cumplan ninguna de las siguientes condiciones para alguna de las 3 enfermedades frente a las que protege la vacuna:

• Serologías positivas (IgG).
• Documentación escrita de haber pasado la enfermedad (sólo para sarampión y rubéola).
• Documentación escrita de haber recibido 2 dosis de la vacuna (en el caso de la rubéola, se considera correctamente vacunado a quien ha recibido una sola dosis de la vacuna).
• Nacidos antes de 1971 (sólo aplicable en el caso del sarampión para ser considerado inmune).

La pauta vacunal consiste en 2 dosis, separadas al menos 4 semanas. Una vez completada la pauta, se considera que la persona está correctamente vacunada y no es necesaria una serología posvacunal.

Vacuna contra el tétanos y la difteria
Se recomienda esta vacuna a todos los trabajadores sanitarios que no hayan recibido 5 dosis de ella. La pauta de primovacunación consiste en 3 dosis distribuidas así:

1ª dosis " 4 semanas " 2ª dosis " 6 meses " 3ª dosis

En cuanto a las dosis de recuerdo, han de administrarse 2 dosis separadas 12 meses como mínimo de la dosis anterior. Una vez se han recibido estas 5 dosis de vacuna, se recomienda otra dosis más de recuerdo en torno a los 65 años de edad.

Vacuna contra la varicela
Se trata de una vacuna viva atenuada que deberían recibir los profesionales sanitarios susceptibles, que serían quienes no cumplan ninguno de los siguientes criterios:

• Serología positiva (IgG).
• Registro documental del padecimiento de la enfermedad o recuerdo de haberla sufrido.
• Documentación escrita de haber recibido 2 dosis de la vacuna.

En caso de que la persona no recuerde haber pasado la varicela, se recomienda hacer una serología, ya que un gran porcentaje de trabajadores sanitarios en esta situación estarán inmunizados contra la enfermedad. La pauta vacunal consiste en 2 dosis separadas al menos 4 semanas entre sí, y no se recomienda hacer una serología posvacunal.

Lecturas recomendadas
1. Documento que recoge las recomendaciones oficiales de vacunación para todos los profesionales sanitarios de nuestro país. Las recomendaciones incluyen las vacunas que han de recibir todos los trabajadores sanitarios (que son las que se mencionan en el artículo), así como aquellas que están indicadas en situaciones especiales.

Grupo de trabajo de la Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones. Vacunación en trabajadores sanitarios. Comisión de Salud Pública del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, 2017.

2. Recomiendo esta guía clásica como complemento de la publicación anterior. Además de las enfermedades prevenibles mediante vacunas, incluye información muy útil sobre otras infecciones, como por ejemplo el periodo de exclusión laboral recomendado para cada una de ellas en función de su contagiosidad.

Bolyard EA, Tablan OC, Williams WW, Pearson ML, Shapiro CN, Deitchmann SD. Guideline for infection control in healthcare personnel, 1998. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Infect Control Hosp Epidemiol. 1998;19(6):407-63. Errata publicada en: Infect Control Hosp Epidemiol 1998;19(7):493.

3. Guía de lectura obligada para todos los que se dedican a la vacunología. En todo caso, muy recomendable para quienes deseen conocer los aspectos fundamentales de la vacunación por la gran cantidad de información útil y rigurosa que contiene.

Kroger AT, Duchin J, Vázquez M. General Best Practice Guidelines for Immunization. Best Practices Guidance of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/general-recs/downloads/general-recs.pdf