En la presentación de la Guía de oftalmología para médicos de familia, publicada por la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària (CAMFiC), se comenta que la alta prevalencia de las enfermedades cardiovasculares o el riesgo vital de determinadas patologías, como las enfermedades infecciosas y las neoplásicas, hace que los responsables de la formación médica dejen de lado otros problemas de salud que, erróneamente, se tienden a remitir a profesionales más especializados. Es lo que ocurre a menudo con la oftalmología, según afirma en dicha guía el vicepresidente de la CAMFiC, Antoni Peris: «A pesar de su elevada demanda en los centros de atención primaria, los médicos de familia no tenemos un grado de resolución tan elevado en este campo como en el abordaje de la diabetes, la patología isquémica o las enfermedades infecciosas, por poner un ejemplo».

Los autores de la Guía de oftalmología para médicos de familia destacan, por otro lado, que la patología oftalmológica constituye un capítulo prevalente en atención primaria, por dos motivos principales. En primer lugar, porque la población atendida está formada mayoritariamente por gente mayor, colectivo en el que es muy habitual encontrar patología ocular, como conjuntivitis aguda, ojo seco, blefaritis, diabetes o glaucoma crónico. En segundo lugar, porque se constata un aumento creciente en la demanda de cirugía de catarata y de cirugía refractiva debido a la elevada expectativa social de buenos resultados visuales. «Por ello –leemos en la guía–, el médico de familia ha de tomar a menudo decisiones respecto al diagnóstico, el tratamiento y el grado de priorización en la derivación al oftalmólogo de la patología ocular.»

Enfermedades más frecuentes
Una de las autoras de la guía de la CAMFiC es Benilde Fontoba, especialista en Medicina Familiar y Comunitaria del ABS Vinyets, de Sant Boi de Llobregat (Barcelona), así como docente y referente en la CAMFiC en el ámbito de la oftalmología y retinografía. «El principal motivo de consulta oftalmológica en la atención primaria y la atención especializada es el ojo rojo», afirma la Dra. Fontoba, y «en atención primaria asumimos los casos que no presentan síntomas y signos de alarma, como la conjuntivitis aguda, la conjuntivitis alérgica, el hiposfagma, la episcleritis, el pterigión... Con frecuencia también realizamos tratamiento y seguimiento de la sensación de cuerpo extraño por ojo seco o un cuerpo extraño en la superficie ocular y erosión corneal que no presente criterios para tratamiento en oftalmología».

Respecto a los procesos que suelen derivarse al especialista, la Dra. Fontoba señala que la pérdida de visión crónica e indolora en personas mayores por catarata o las miodesopsias son causas habituales de derivación. «Realizar una correcta racionalización de las derivaciones a oftalmología precisa formación continuada, comunicación y coordinación con el servicio de oftalmología de referencia para garantizar el buen funcionamiento de los circuitos.»

Por su parte, José Juan Escobar, jefe del Servicio de Oftalmología del Hospital Dos de Maig (Barcelona), cita entre las enfermedades oftalmológicas por las que más se consulta en atención primaria la conjuntivitis, el ojo seco, el hiposfagma y la catarata. «Junto a éstas –añade–, hay enfermedades más graves que pueden ser frecuentes, como el glaucoma, la degeneración macular o enfermedades asociadas a la diabetes como la retinopatía diabética o el edema macular.»

Papel del médico de familia
En cualquier caso, el papel que puede desempeñar el médico del primer nivel asistencial ante estas enfermedades se considera cada vez más relevante. Tal como subraya el Dr. Escobar en la entrevista adjunta, es fundamental saber determinar lo que es urgente, lo que es preferente y lo que no es esencial para prevenir posibles cegueras. Algo en lo que coincide la Dra. Fontoba: «La atención primaria, como puerta de entrada al sistema sanitario y por su accesibilidad, en la patología oftalmológica permite realizar el cribado en la detección precoz de la retinopatía diabética y el edema de la mácula en los pacientes diabéticos, el adiestramiento en la rejilla de Amsler y la detección de la degeneración macular asociada a la edad (DMAE) exudativa, así como educar a los pacientes en el reconocimiento de los síntomas de alarma oculares para que consulten con rapidez y puedan recibir los tratamientos adecuados precozmente».

Respecto a las herramientas de las que dispone el médico de familia para atender la patología ocular, la Dra. Fontoba menciona la anamnesis y la exploración macroscópica ocular con tinción de fluoresceína para orientar el diagnóstico y decidir el seguimiento en atención primaria de procesos como la conjuntivitis aguda, la presencia de cuerpo extraño en la superficie ocular y el ojo seco, o bien para decidir la priorización en la derivación a oftalmología de patologías como la uveítis, la pérdida de agudeza visual o el glaucoma.

Retinopatía diabética
El Dr. Escobar informa de que hace siete años se inició un proyecto consistente en explicar a los médicos de familia del área básica de su hospital qué son la retinopatía diabética y la degeneración macular. Muchos médicos asistieron durante una semana al hospital para formarse y comprobar in situ cómo se manejan estas enfermedades. El proyecto ha tenido mucha importancia, porque el paradigma de estas dos patologías ha cambiado de manera radical en la última década: «Ahora las podemos tratar y curar –constata el Dr. Escobar–, cuando hace diez años no podíamos. Estos médicos de familia ahora son capaces de detectar un caso de edema macular o de DMAE y derivarlo de manera urgente, de modo que podemos atenderlo en menos de 24 horas e iniciar el tratamiento antes de 48 horas. De este modo, al detectar el médico de familia un caso que puede ser grave, puede evitar una ceguera. Esto es muy motivador para el médico y para el paciente, que se da cuenta de que su médico de familia ha evitado que se quede ciego».

En los casos de retinopatía diabética es habitual que el seguimiento lo lleve a cabo el especialista, pero en los pacientes con diabetes sin patología oftalmológica el seguimiento corresponde al médico de atención primaria, encargado de efectuar los controles oftalmológicos correspondientes. «Ahora hemos instaurado la cámara no vidriática como forma de telemedicina –señala el Dr. Escobar–, de modo que al paciente se le hace una fotografía ocular que es evaluada por médicos de familia formados por oftalmólogos durante un año y, si existen dudas, nos envían la imagen para determinar si existe patología para, en tal caso, derivar al paciente al especialista.»

Degeneración macular
La degeneración macular es hoy día la primera causa de ceguera en el mundo occidental y una enfermedad muy prevalente en la población con más de 65 años de edad. «En personas mayores de 90 años es muy poco frecuente que no exista algún grado de degeneración macular –explica el Dr. Escobar–, que consiste en el desgaste de la zona central de la retina, la mácula. Ese desgaste puede producirse muy poco a poco o de manera muy rápida en forma de hemorragia o líquido; es el caso de la degeneración macular húmeda o exudativa, que tiene tratamiento.»

Gracias a la disponibilidad de fármacos con los que tratar esta enfermedad, «el papel del médico de familia es clave para reconocer aquellos casos en los que el paciente presenta una mancha central o dice que ve torcidas cosas que son normales, como podría ser una farola –afirma este especialista–. En estos casos estamos ante una degeneración macular, que debe derivarse de manera urgente. En nuestro ámbito, la formación realizada a los médicos de familia en los últimos siete años ha sido fundamental para evitar cientos y cientos de casos de ceguera. Y esto ha sido posible gracias a que desde hace unos diez años existe tratamiento para la DMAE húmeda, un tratamiento que estabiliza la visión e incluso la mejora, evitando la ceguera».

Glaucoma
Otra de las enfermedades más preocupantes es el glaucoma, que en España afecta al 3% de la población, según la Sociedad Española de Glaucoma. Se trata de una enfermedad muy específica de los oftalmólogos, ya que el médico de familia no cuenta con herramientas para medir la presión intraocular. «Sin embargo –puntualiza el Dr. Escobar–, puede hacer algo importante: la anamnesis. El médico de familia puede interrogar a sus pacientes para saber si tienen antecedentes familiares de glaucoma; entre estos pacientes la prevalencia de la enfermedad es del 10%. En esos casos puede derivar al oftalmólogo a las personas mayores de 45-50 años con el fin de detectar glaucoma en fases iniciales.»

Avances terapéuticos
Como ya se ha mencionado, gracias a los avances terapéuticos, la atención oftalmológica que puede prestar hoy en día el médico de familia es mucho mejor que la de hace unos años. Según el oftalmólogo José Juan Escobar, los avances en el ámbito de la retina han sido espectaculares: «Hace diez años no existían tratamientos para estos casos y ahora es muy extraño que un paciente acabe en invidencia. Esto representa un cambio social muy importante. Cada vez se ven menos personas invidentes por la calle como consecuencia del devenir de la vida o de enfermedades, aunque todavía hay casos de ceguera de nacimiento. Además, pienso que vamos a seguir mejorando, tratando de forma más optimizada a nuestros pacientes. En otros tipos de patologías, como el glaucoma, se están empleando procedimientos quirúrgicos más efectivos y se está reduciendo la afectación de los pacientes. En el caso de las cataratas, actualmente operamos al paciente por la mañana (sin siquiera ponerle puntos), el paciente se va a comer a su casa y al día siguiente, si comprobamos que todo va bien, destapamos el ojo. El salto cualitativo ha sido tremendo. Los cambios que se han producido en el campo de la oftalmología eran inimaginables hace veinte años, y es alentador pensar que en el futuro se van a seguir produciendo avances que hoy día no podemos ni imaginar».

Formación
El desafío reside en que los médicos de atención primaria estén suficientemente formados y motivados para asumir su papel en la atención oftalmológica. A juicio de la Dra. Fontoba, la formación oftalmológica del médico nunca se ha orientado a las necesidades reales de la consulta de atención primaria: «Nos explican patologías y lo que vemos son síntomas, las prácticas se realizan en consultas de oftalmología donde se visita principalmente patología crónica, a pesar de que es la patología aguda o de urgencias oftalmológicas lo que necesitaría un médico de atención primaria para su formación». Por este motivo, hace hincapié en la necesidad de experiencias como la Guía de oftalmología para médicos de familia de la CAMFiC los cursos presenciales y online que organiza esta sociedad científica, ya que abordan «la patología oftalmológica desde la semiología y la toma de decisiones de una forma muy práctica, rápida y sencilla, adaptable a la consulta de atención primaria y al tiempo del que disponemos».

Para el Dr. Escobar, la formación depende de la voluntad de cada cual, y espera que la experiencia desarrollada con los profesionales de su área básica pueda extenderse a todo el país, porque, como afirma en la entrevista que acompaña a este reportaje, «una charla de una hora impartida a veinte médicos de familia cura más casos que un oftalmólogo visitando durante todo un mes».

 Degeneración macular asociada a la edad, edema macular diabético y retinopatía. ¿Qué se puede hacer desde atención primaria?

Pere Romero
Jefe del Servicio de Oftalmología. Hospital Universitari Sant Joan de Reus (Tarragona)

Degeneración macular asociada a la edad (DMAE)

• Ante la sospecha de DMAE, hay que comprobar la presencia de drusas maculares mediante cámara no midriática y, si hay metamorfopsia, mediante una rejilla de Amsler. En caso de no disponer de la rejilla, se puede preguntar al paciente si ve los marcos de las ventanas o puertas de la consulta torcidos o deformados.
• En los casos de drusas pequeñas (≤63 µm, sin alteraciones pigmentarias), la seguridad de que no evolucionen es bastante elevada. En cambio, en los pacientes con drusas intermedias (≤63 y ≤125 µm, sin alteraciones pigmentarias) o grandes (>125 µm, con hiperpigmentaciones o hipopigmentaciones), se ha de realizar un seguimiento estrecho.
• Debe realizarse consejo y seguimiento dietético para mejorar el aporte de ácidos grasos poliinsaturados tipo omega-3, luteína y zeaxantina. También ha de aconsejarse dieta mediterránea y la cesación tabáquica.

Edema macular diabético (EMD)

• Es básico hacer el cribado de EMD entre los pacientes diabéticos mediante retinografías periódicas.
• La presencia de exudados duros en el área macular debe hacer sospechar EMD. La afectación del centro de la mácula permite establecer el diagnóstico.
• Hay que controlar de forma estricta los niveles de lípidos en los pacientes con EMD (especialmente colesterol LDL y triglicéridos) y vigilar la función renal.
• Si se utilizan corticoides intravítreos existe un riesgo muy elevado de formación de cataratas (en algunos fármacos del 100%) y de desarrollo de glaucoma.

Glaucoma

• Es necesario insistir periódicamente en la importancia del buen cumplimiento terapéutico. El paciente deberá mantenerlo de forma estricta de por vida.
• Muchos fármacos habituales en atención primaria incluyen la recomendación de no administrarlos en caso de glaucoma, sin dar más explicaciones. Pero la mayoría de veces no afectan a los pacientes con glaucoma crónico de ángulo abierto.
• Atención a los posibles efectos secundarios sistémicos de los betabloqueadores en los pacientes con riesgo cardiovascular. Indicar este riesgo al oftalmólogo por si se puede sustituir la medicación.
• El empleo de corticoides por vía sistémica incrementa la presión intraocular en el paciente con glaucoma crónico de ángulo abierto. Es preciso intensificar los controles de presión intraocular mientras dure el tratamiento.
• El síndrome de ojo seco es muy habitual en los pacientes con glaucoma crónico de ángulo abierto de larga evolución. Los derivados de las prostaglandinas pueden provocar cambios de coloración del iris o el crecimiento de las pestañas.
• Ciertos medicamentos oculares hipotensores deben evitarse durante el embarazo (brimonidina) o utilizarse con especial precaución (betabloqueadores durante el segundo y tercer trimestre).

«El médico de atención primaria siempre debe conocer las medicaciones recetadas por el oftalmólogo y estar alerta ante los posibles efectos sistémicos y locales»