En la práctica clínica, la arritmia sostenida más frecuente es la fibrilación auricular, que puede acompañarse de diferentes eventos cardiovasculares e incluso llegar a provocar la muerte. Una de las situaciones que más preocupan en un paciente con este tipo de arritmia es la aparición de ictus, sobre todo si tenemos en cuenta que los ictus asociados a la fibrilación auricular producen más discapacidad y muerte que los asociados a otras situaciones clínicas.

Un gran porcentaje de pacientes con fibrilación auricular requieren tratamiento con anticoagulantes orales de forma crónica. Durante décadas, para esta indicación tan sólo disponíamos de los fármacos antagonistas de la vitamina K (acenocumarol y warfarina, principalmente). Pero su dificultad de manejo a la hora de conseguir unos niveles de anticoagulación adecuados motivó su infrautilización. Desde hace no muchos años disponemos en la práctica clínica de los denominados anticoagulantes orales de acción directa (ACOD), que han superado muchas de las limitaciones de los antagonistas de la vitamina K. Estos nuevos fármacos han supuesto una auténtica revolución, ya que proporcionan un mejor pronóstico a muchos pacientes con fibrilación auricular.

Los nuevos anticoagulantes orales:quién, cuándo y cómo
En la actualidad disponemos en nuestro país de cuatro ACOD: dabigatrán, rivaroxabán, apixabán y edoxabán. Considerándolos como un grupo terapéutico, han demostrado ser al menos igual de eficaces que los antagonistas de la vitamina K para la prevención del ictus y la embolia sistémica, pero con dos grandes ventajas:

Son significativamente más seguros, sobre todo porque reducen la probabilidad de aparición de eventos hemorrágicos, especialmente de los más graves.

No requieren, a diferencia de los antagonistas de la vitamina K, una monitorización repetida de los niveles de anticoagulación, ya que su efecto anticoagulante es muy estable e independiente de factores como las características de la dieta del paciente o la administración concomitante de otros fármacos.

Debido a que no existen estudios que comparen directamente los ACOD entre sí, no se sabe con certeza si alguno es superior a los demás o si es preferible usar uno u otro en diferentes escenarios clínicos.

Las últimas guías de fibrilación auricular de la Sociedad Europea de Cardiología sitúan los nuevos ACOD como los fármacos indicados en primera línea para la anticoagulación oral crónica en pacientes con fibrilación auricular no valvular, entendiendo como tal aquella que aparece en un paciente sin estenosis mitral reumática moderada o severa y no portador de una prótesis valvular cardiaca mecánica. En caso de no estar disponibles estos fármacos, podrá recurrirse al empleo de fármacos antagonistas de la vitamina K.

Los ACOD están especialmente indicados en los pacientes que no son capaces de seguir un control analítico adecuado de los fármacos antagonistas de la vitamina K, los pacientes con alto riesgo hemorrágico, los de elevado riesgo trombótico o los que presentan un deficiente control de la anticoagulación.

En España, el empleo de los ACOD está regulado por el informe de posicionamiento terapéutico del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, publicado el 21 de noviembre de 2016. En este documento se señalan las situaciones en las que los ACOD pueden ser considerados como una opción terapéutica en pacientes con fibrilación auricular no valvular en el Sistema Nacional de Salud (tabla 1).

Lecturas recomendadas
Últimas guías de fibrilación auricular de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC), muy recientemente publicadas. Ofrecen una actualización y revisión exhaustiva de la fibrilación auricular y, en concreto, del manejo farmacológico, en el que destaca el importante papel de los ACOD. Artículo de un grupo de trabajo de la Sociedad Española de Cardiología (SEC) en el que se comentan las ventajas y limitaciones de las guías de la ESC y se intenta situar todos los aspectos en el contexto de la realidad de nuestro país.

Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, Ahlsson A, Atar D, Casadei B, et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2017; 70(1): 50. Arribas F, Roldán I, Luis Merino J, Roldán V, Arenal A, Tamargo J, et al.; SEC Working Group for the 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Comments on the 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2017; 70(1): 2-8.

Artículo de un grupo de trabajo de la Sociedad Española de Cardiología (SEC) en el que se comentan las ventajas y limitaciones de las guías de la ESC y se intenta situar todos los aspectos en el contexto de la realidad de nuestro país.

Arribas F, Roldán I, Luis Merino J, Roldán V, Arenal A, Tamargo J, et al.; SEC Working Group for the 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Comments on the 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2017; 70(1): 2-8.