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Valoración de la arteriosclerosis subclínica en pacientes con riesgo vascular intermedio en una Unidad de Lípidos y Prevención Cardiovascular en Atención Primaria

Manuel Frías Vargas1*, Beatriz López Uriarte2*, Francisco Góngora Maldonado1**, Irene García Casado2**, Natalia Abadia Requena2**

Consultorio Moraleja de Enmedio1, Cs Humanes2. Madrid.

*Médicos de Familia. **Diplomado Universitario de Enfermería.

 

Los datos preliminares del estudio BAS (Búsqueda de Arteriosclerosis Subclínica) es un proyecto interno del CS Humanes. Madrid.

Resumen: Existen métodos para evaluar de forma subclínica la arteriosclerosis (función endotelial, tomografía helicoidal, etc.), pero presentan limitada accesibilidad y elevado coste. Nuestro proyecto tiene marcado impacto clínico en la búsqueda de mejorar la estratificación cardiovascular en pacientes (con al menos un factor de riesgo vascular con métodos no invasivos y accesibles desde atención primaria.

Palabras claves: Arteriosclerosis. Ecografía femoral. Índice tobillo brazo. Ecografía carotidea.

Antecedentes y objetivo general:
Las complicaciones cardiovasculares de la arteriosclerosis constituyen la principal causa de morbimortalidad cardiovascular en el mundo occidental1. Se caracteriza por ser un proceso lento, asintomático en ocasiones, de carácter sistémico que se manifiesta por diferentes síndromes vasculares en función del territorio arterial afectado (cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular y arteriopatía periférica). La prevención y el control de la progresión, constituye la base fundamental del manejo de la arteriosclerosis2.

Las guías de práctica clínica sobre prevención cardiovascular recomiendan en la actualidad la estimación del riesgo global individual mediante el uso de tablas de riesgo cardiovascular (Framingham, Score, Sociedad Europea de Hipertensión Arterial, Regicor, entre otras3-5). El objetivo es mejorar la estimación del riesgo de morbimortalidad por enfermedad cardiovascular mediante la detección precoz de arteriosclerosis en pacientes con factores de riesgo vascular (FRCV) convencionales: tabaquismo, hipertensión arterial, diabetes mellitus, hipercolesterolemia, bajas concentraciones de c-HDL y antecedentes familiares de enfermedad coronaria precoz.

En la práctica clínica habitual hay diferentes métodos para evaluar de forma subclínica la arteriosclerosis (función endotelial de arteria braquial, tomografía helicoidal y resonancia magnética), pero presentan importantes limitaciones como la escasa accesibilidad, el elevado coste y la necesidad de disponer de un personal especializado6.
Sin embargo, la determinación del índice tobillo-brazo (ITB) es una técnica sencilla, barata y reproducible para el diagnóstico de la enfermedad arterial periférica (EAP)6. El ITB es el cociente de la presión arterial sistólica (PAS) del tobillo (se escoge la mayor del pulso tibial o pedio) y la PAS braquial (la mayor de los dos brazos). Así se obtiene un ITB derecho y otro izquierdo6. Un ITB patológico (< 0,9) tiene una sensibilidad y especificidad del 95% para detectar una estenosis de al menos el 50% medida mediante arteriografía y es indicativo de arteriopatía periférica. Se ha demostrado que un ITB patológico aumenta significativamente el riesgo de enfermedad cardiovascular o cerebrovascular y es un predictor independiente de enfermedad cardiovascular6.

Por otra parte, numerosos estudios7-10 han puesto de manifiesto que el grado de aterosclerosis carotídea medido por ecografía se asocia con los FRCV, con la existencia de cardiopatía isquémica y con la extensión del ateroma coronario medido por angiografía. Mediante estudios secuenciales también puede valorarse la progresión de las lesiones carotídeas y constatar su relación con la gravedad de los FRCV o tras su modificación en estudios de intervención11. Estudios realizados en individuos asintomáticos mayores de 45 años han demostrado que el grosor íntima-media (GIM) carotídeo es un factor de riesgo independiente de enfermedad coronaria12-17 y de accidente cerebrovascular12,14,18-19. La determinación de un GIM aumentado y/o la detección de placas carotídeas incrementan el riesgo relativo de complicaciones clínicas de la aterosclerosis hasta 5 veces más allá del valor predictivo de los FRCV tradicionales. Este nivel de riesgo es similar al observado en prevención secundaria, por lo que una ecografía carotídea patológica puede predecir un riesgo equivalente al del paciente con enfermedad cardiovascular previa.

De cara a la idoneidad de la ecografía carotídea para mejorar la predicción del riesgo y basándose en estas evidencias, la American Heart Association20 recomienda efectuar una ecografía carotidea en pacientes seleccionados de riesgo global intermedio y propone que, en caso de obtener una prueba patológica, se considere al paciente de alto riesgo o equivalente a prevención secundaria siendo la ecografía femoral (hallazgo de placas) otra herramienta prometedora en la estratificación o re-estratificación en el riesgo vascular.

El aneurisma de aorta abdominal (AAA) consiste en una dilatación patológica de la aorta en su porción infrarrenal, con una medida de su diámetro antero posterior de 3 cm o superior que se presenta en una población con determinado perfil de riesgo21. El AAA es el origen de complicaciones que generan una alta morbimortalidad al no ser detectado previamente.

Las complicaciones derivadas del AAA pueden ser prevenidas si esta lesión se detecta oportunamente mediante ecografía abdominal, técnica accesible, sencilla, y con elevada sensibilidad y especificidad21. La prevalencia estimada de AAA22 varía en función de una serie de factores de riesgo como son el sexo masculino, la edad, la historia familiar de aneurisma aórtico y a otros niveles, la presencia de enfermedad coronaria y tabaquismo. Así, en hombres aumenta a partir de los 50 años, y se sitúa de forma global en el 7,2% en la franja de edad comprendida entre los 65 y 83 años. Algunos autores estiman la tasa en el 4,3% entre los 50 y 79 años, y otros23 afirman que en mayores de 65 años la prevalencia se sitúa en un rango entre 4,2–8,8%. En mujeres se estima una prevalencia de un 1,3% en las edades comprendidas entre 65 y 79 años, con un máximo de un 4,5% alrededor de los 90 años.

La ecografía abdominal es considerada un buen método de cribado de AAA21. Cuenta con una sensibilidad diagnóstica de un 95% y una especificidad del 100%22-24, que sólo precisa para su realización de un entrenamiento previo del profesional que la realiza. Al mismo tiempo ha demostrado ser un método aceptable y factible y su utilización en Atención Primaria (AP) ha demostrado reducir la incidencia de ruptura de los AAA25.

El objetivo general es estimar la prevalencia de aterosclerosis subclínica mediante el uso de pruebas diagnósticas no invasivas en AP en pacientes con factores de riesgo vascular.

Material y Métodos:

Diseño: Estudio descriptivo observacional, longitudinal de corte transversal.

Ámbito: Consultas de medicina de familia CS Humanes (Humanes de Madrid), Dirección Asistencial Oeste (Madrid).
Se incluyen sujetos mayores de 18 años con riesgo cardiovascular intermedio y se excluyen aquellos con enfermedad arteriosclerótica previa (coronaria, cerebro vascular, periférica y aórtica) a los cuales se evaluaron con ecografía carotidea y femoral (búsqueda de calcificación y placas), abdominal (búsqueda de aneurisma de aorta abdominal (AAA) e índice tobillo brazo (ITB).Todas las determinaciones las realizó un único explorador. Se presentan las características basales del primer corte (n=87 pacientes).

Resultados: La edad media de los sujetos incluidos es 56±10.3 años, 62% varones. El 72% tienen dislipemia, el 37% hipertensión arterial y el 22% diabetes. Tabaquismo activo, 37%. El 27% tienen antecedentes de cardiopatía precoz. La media de CT 220 ± 44, LDL-c 131 ± 37, HDL-c 58 ± 17 y TG 162 ± 172 mg/dl. Se identificó la presencia de placas y calcificación en carótidas, 12.3 %, femoral, 34.8%, ITB patológico, 20%. No se ha objetivado ningún AAA.

 

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Aplicabilidad de los resultados esperados: Estas herramientas permiten identificar a un porcentaje significativo de sujetos para mejorar e intensificar su riesgo vascular basal.

Bibliografía
1. Viles-González JF, Fuster V, Badimón JJ. Atherothrombosis: a widespread disease with unpredictable and life-threatening consequences. Eur Heart J. 2004; 25:1197-207.
2. Velasco JA, Cosín J, Maroto JM, Muñiz J, Casasnovas JA, Plaza I, et al. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en prevención cardiovascular y rehabilitación cardiaca. Rev Esp Cardiol. 2000; 53:1095-120.
3. Suárez, C, Álvarez-Sala, L, Mostaza, J, Asenjo C. Cálculo del riesgo cardiovascular. Med Clin (Barc). 2007; 129:534-41.
4. Ankle Brachial Index. Ankle Brachial Index combined with Framingham Risk Score to predict cardiovascular events and mortality. JAMA 2008; 30:197-208.
5. Fernández- Miranda, C, Carreras, F, Civeira, F, Fabiani, F, Lahoz, C. e tal. Nuevas perspectivas en la medición del riesgo cardiovascular: exploraciones para detectar la aterosclerosis subclínica y marcadores de inflamación. Med Clin (Barc.)2007; 128:344-51.
6. Vicente I, Lahoz C, Mostaza, J. ¿Nos podemos beneficiar de la determinación del índice tobillo-brazo en la consulta de Atención Primaria? Aten Primaria 2006; 38:358-61.
7. O’Leary DH, Polak JF. Intima-media thickness: a tool for atherosclerosis imaging and event prediction. Am J Cardiol. 2002; 90:18-21.
8. Bots ML, Grobbee DE. Intima media thickness as a surrogate marker for generalised atherosclerosis. Cardiovasc Drugs Ther. 2002; 16:341-51.
9. Ros E, Zambón D, Gilabert R. Técnicas de diagnóstico de aterosclerosis preclínica y su utilización para mejorar la predicción del riesgo cardiovascular. Clin Invest Arterioscler. 2002; 14:187-97.
10. Kastelein JJP, De Groot E, Sakatsing R. Atherosclerosis measured by B-mode ultrasonography: effects of statin therapy on disease progression. Am J Med. 2004; 116 Suppl 6:31S-6S.
11. Junyent M, Ros E. ¿Son necesarios los estudios angiográficos para valorar la eficacia terapéutica del tratamiento hipolipemiante? Clin Invest Arterioscler. 2005; 17 Supl 2:7-15.
12. O’ Leary DH, Polak JF, Kronmal RA, Manolio TA, Burke GL, Wolfson SK Jr. Carotid-artery intima and media thickness as a risk factor for myocardial infarction and stroke in older adults: Cardiovascular Health Study. N Engl J Med. 1999; 340:14-22.
13. Salonen JT, Salonen R. Ultrasonographically assessed carotid morphology and the risk of coronary heart disease. Arterioscler Thromb. 1991; 11:1245-9.
14. Bots ML, Hoes AW, Koudstaal PJ, Hofman A, Grobbee DE. Common carotid intima-media thickness and risk of stroke and myocardial infarction: the Rotterdam Study. Circulation. 1997; 96:1432-7.
15. Chambless LE, Heiss G, Folsom AR, Rosamond W, Szklo M, Sharrett AR, et al. Association of coronary heart disease incidence with carotid arterial wall thickness and major risk factors: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study, 1987-1993. Am J Epidemiol. 1997; 146:483-94.
16. Hodis HN, Mack WJ, LaBree L, Selzer RH, Liu CR, Liu CH, et al. The role of carotid arterial intima-media thickness in predicting clinical coronary events. Ann Intern Med. 1998; 128:262-9.
17. Iglesias del Sol A, Bots ML, Grobbee DE, Hofman A, Witteman JCM. Carotid intima-media thickness at different sites: relation to incident myocardial infarction. Eur Heart J. 2002; 23:934-40.
18. Chambless LE, Folsom AR, Clegg LX, Sharrett AR, Shahar E, Nieto FJ, et al. Carotid wall thickness is predictive of incident clinical stroke: the Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study, 1987- 1993. Am J Epidemiol. 2000; 151:478-87.
19. Hollander M, Bots ML, Iglesias del Sol A, Koudstaal PJ, Witteman JCM, Grobbee DE, et al. Carotid plaques increase the risk of stroke and subtypes of cerebral infarction in asymptomatic elderly. The Rotterdam Study. Circulation. 2002; 105:2872-7.
20. Greenland P, Abrams J, Aurigemma G, Bond M, Clark L, Criqui M, et al. AHA Conference Proceedings. Prevention conference V. Beyond secondary prevention: identifying the high-risk patient for primary prevention. Circulation. 2000; 101:e16-e22.
21. Fleming C, Whitlock EP, BeilTL, LederleF. Screening for abdominal aortic aneurysm. A best-evidences systematic review for the US Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2005; 142:203–11.
22. Cosford PA, Leng GC. Cribado para el aneurisma abdominal aórtico (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2.Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update.software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue2.Chichester UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
23. Fleming C. Screening and Management of Abdominal Aortic Aneurysm: The Best Evidence. Kaiser-Permante Center for Health Research Portland, Oregon. American Family Physician. 2006; 73:1198.
24. Ebaugh JL, Garcia ND, Matsumura JS. Screening and surveil- lance for abdominal aortic aneurysms: whoneedsitand when. Semin VascSurg.2001; 14:193–9.
25. Fassiadis N, RoidlM, Stannett H, Andrews SM, SouthLM.Is screening of abdominal aortic aneurysm effective in a general practice setting? Int Angiol.2005; 24:185–8.

 

Correspondencia: Dr. Manuel Frías Vargas, correo electrónico: Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo., @DrMFriasVargas

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