¿Se nos olvida que aún existe la lepra?

La incidencia mundial de lepra (infección originada por Mycobacterium Leprae) sigue aumentando con la mayoría de los nuevos casos originados en la India. El fenómeno de la globalización, el incremento del turismo y los viajes a países con esta patología hace que se sigan registrando casos en el denominado «primer mundo». En España se da anualmente una media de 15 a 20 nuevos casos, la mayoría de ellos importados. En el 2012 se registraron nueve, seis importados, y tres autóctonos aparecidos en Andalucía, Levante y Galicia.

Por su escasa prevalencia la lepra es de difícil diagnóstico, lo que incrementa su morbilidad. Su vía de transmisión sigue siendo controvertida, pero las secreciones nasales aerosolizadas, el contacto con el suelo e incluso los insectos como medio mecánico de transporte más que como verdaderos vectores son los más implicados. El contagio directo «piel a piel» no se considera importante, de hecho el contacto con un paciente tuberculoide (la forma menos agresiva) conlleva un riesgo muy bajo, y la convivencia familiar con un paciente lepromatoso (la forma más agresiva) un riesgo en zonas endémicas del 10% y en zonas no endémicas del 1%. El periodo de incubación varía de 2 a 40 años, siendo habitualmente de 5 a 7 años de media.

Existen dos formas clínicas o polares (tuberculoide y lepromatosa), así como numerosas formas bordeline con manifestaciones intermedias. En la tuberculoide se encuentran escasos bacilos intralesionales, y se afectan los nervios periféricos y la piel (lesiones hipopigmentadas anhidróticas). La invasión y destrucción de los nervios de la dermis por células T es patognomónico de este tipo de lepra. La forma lepromatosa se caracteriza por abundantes lesiones cutáneas de distribución simétrica (nódulos, placas, infiltración cutánea difusa) abundantes bacilos, así como en sangre periférica y en todos los órganos en los que se concentran a excepción de los pulmones y el sistema nervioso central. En esta forma clínica, a diferencia de la tuberculoide, es típica la madarosis o pérdida de pelo en la cola de las cejas.

Durante el padecimiento de ambas formas pueden darse las denominadas reacciones leprosas (tipo 1 y tipo 2) que consisten en episodios agudos intercalados en el curso crónico de la enfermedad y que representan una complicación que lesiona los órganos comprometidos. Las reacciones de tipo 1 ocurren en sujetos afectados de lepra bordeline (no en las polares) y el tratamiento de dichas reacciones leprosas debe ser precoz con corticoides, ya que el retraso de más de 24 horas en su instauración puede producir lesiones nerviosas irreversibles. Las reacciones de tipo 2 (eritema nodoso leproso) se producen exclusivamente en pacientes con lepra lepromatosa, afectando casi al 50%. Suelen ocurrir tras el inicio del tratamiento y se cree que es debido al depósito de inmunocomplejos. Los casos leves se tratan con antipiréticos, y los graves con corticoides (si no hay respuesta a corticoides, se emplea talidomida).

En general, de las principales complicaciones de la lepra son la neuropatía (sobre todo del cubital) y la amputación de la parte distal de los dedos por pérdida de sensibilidad ante traumatismos e infecciones secundarias. Existen otras complicaciones, como la congestión nasal crónica con epistaxis graves, destrucción del cartílago nasal, orquitis con infertilidad, logoftalmos, úlceras corneales, uveítis, cataratas y glaucoma. El diagnóstico debe sospecharse por la clínica y se confirma mediante baciloscopia (tinciones Ziehl-Nielsen, Kinyoun) de muestras histológicas obtenidas por raspado en zonas donde hay abundancia de bacilos (narinas, lóbulo auricular). La prueba cutánea de Mitsuda (intradermorreacción con lepromina) es positiva en la lepra tuberculoide, pero en las formas lepromatosas es habitualmente negativa.

Aunque el tratamiento suele realizarse en unidades de infecciosos o de medicina tropical, deben conocerse las recomendaciones de la OMS, que son: para la lepra multibacilar (lepromatosos o si tienen seis o más lesiones cutáneas) dapsona, clofazimina y rifampicina durante 1 o 2 años. Y para la paucibacilar (tuberculoide o con menos de cinco lesiones) dapsona y rifampicina durante 6 meses. Con adecuado tratamiento las lesiones cutáneas mejoran y desaparecen en pocos años, pero la neuropatía periférica, aunque mejora algo, suele ser irreversible. La vacunación de los recién nacidos con BCG ha demostrado eficacia variable en la prevención de la lepra, y ya no se recomienda la quimioprofilaxis con dapsona en viajeros.

Bibliografía
Dolin R, Bennet JE, Mendell GL. Enfermedades infecciosas. Principios y práctica. 7.ª Edición. Madrid: Elsevier-España, 2011.

 

Sara Visiedo Sánchez, Marta Jordán Domingo
Especialistas en Medicina de Familia y Comunitaria. Centro de Salud Delicias Sur. Zaragoza

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