Estratificar la gravedad de las NAC

El acrónimo NAC (neumonía adquirida en la comunidad) corresponde a la infección del parénquima pulmonar iniciada fuera de un hospital y que cursa habitualmente con fiebre, clínica respiratoria variable e infiltrado radiológico pulmonar.

Las NAC son una causa frecuente de morbimortalidad en la población general con una incidencia de 2 a 10 casos por 1.000 habitantes/año, de los cuales un 20-35% requieren finalmente ingreso hospitalario. La mortalidad de la NAC es de un 35% y viene determinada por diferentes factores como la forma de presentación, la etiología y las características del paciente.

La alta variabilidad de su pronóstico y de la necesidad de valorar si precisa o no hospitalización ha originado el desarrollo de reglas de predicción de su riesgo de mortalidad, ya que las diferencias de coste, según el medio donde sea atendida, son significativas (en Estados Unidos el coste ambulatorio es inferior a 200 dólares, mientras que el hospitalario es de 7.000) y además los pacientes con una NAC de bajo riesgo prefieren ser tratados de forma ambulatoria, reincorporándose de forma más rápida a su rutina habitual.

Con este fin se han desarrollado varias escalas pronósticas, de las cuales las dos más utilizadas (y que han sido validadas) son la escala pronóstica de Fine y la escala de CURB-65. Entre las variables que se utilizan en la primera están la edad, si reside o no en un asilo, las enfermedades previas (cardiaca, hepática, cerebrovascular, renal y antecedente de neoplasia), diversos signos (estado mental, frecuencia cardiaca y respiratoria, presión arterial sistólica y temperatura) y algunas variables analíticas (pH arterial, uremia, sodemia, glucemia, hematocrito y oxígeno en sangre arterial), así como la existencia de derrame pleural. A cada parámetro se le da un valor y se estratifican en clase I (menos de 50 puntos), II (51-70), III (71-90), IV (91-130) y V (más de 130) Las clases I y II pueden ser tratadas de forma ambulatoria, el resto deben ser hospitalizados. La escala CURB-65 incluye 5 factores: existencia de confusión, uremia mayor de 7 mmol/L, frecuencia respiratoria ≥30, presión arterial sistólica <90 mmHg o diastólica <60 mmHg y edad igual o superior a 65 años. Los pacientes con ningún factor o con uno se pueden tratar de forma ambulatoria y el resto deberían ser hospitalizados.

Ambas tienen sus limitaciones, especialmente la primera porque hay que calcular muchas variables y además algunas de ellas son parámetros analíticos. Por ello los autores de la escala CURB-65 ofrecen una variante sin parámetros analíticos para que pueda utilizarse en atención primaria. Se trata de la escala CRB-65, fácil de recordar y de obtener, basada en las mismas variables que la CURB-65 pero eliminando la uremia. Los autores de dicha escala observaron que si no existía ninguno de estos factores la mortalidad, a los 30 días, era baja, aproximadamente de un 1,2%. Cuando había uno o dos la mortalidad era del 8,1% y con cuatro factores la mortalidad era aproximadamente del 31%. Según estos datos los pacientes con cero o un punto pueden ser tratados de forma ambulatoria; el resto tendrían que derivarse al hospital para su valoración. A pesar de que resulta fácil hacer las determinaciones de esta escala hay que tener en cuenta que en la población anciana, en ocasiones, pueden existir problemas con la interpretación de la variable de estado confusional por la existencia de alguna alteración mental de base. La decisión por tanto debe ser individualizada y se deben tener también en cuenta otros criterios no reflejados, como factores sociales, clínicos y psicológicos relacionados con el paciente y con el entorno, que indiquen al médico si va a existir una buena adherencia al tratamiento, si la alimentación y la hidratación van a ser adecuadas, si se puede descompensar alguna enfermedad crónica subyacente, si va a disponer de un buen apoyo familiar y si lo vamos a poder controlar en unos días para valorar la evolución y reconsiderar si es necesario la decisión inicial.

Las escalas pues, son una ayuda para decidir una actitud u otra, pero en caso de duda debe prevalecer el juicio clínico basado en los conocimientos y la experiencia teniendo siempre en cuenta la opinión del paciente y/o de sus familiares.

Bibliografía

Carratalá J. ¿Hospital o domicilio? Una decisión crucial en el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad. Enferm Infecc Microbiol Clin 2004; 22(2): 61-63.

Zalacain R. La escala CRB65 en las neumonías en pacientes ancianos. Med Clin (Barc). 2010; 135(3): 115-117.

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Médico de Familia. Adjunta Urgencias Hospitalarias. Hospital Ernest Lluch . Calatayud (Zaragoza)

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