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Desgracia × Desgracia × Desgracia = Desgracia al cubo

Cuando todo hubo pasado reconstruí el caso desde su inicio y voy a intentar relatarlo. Yo soy el cirujano... Pero empecemos por el principio.

Una mujer de 60 años llegó a urgencias quejándose de la aparición "de algo" en la ingle izquierda. Tres años antes había sido sometida a una mastectomía total derecha que se completó con quimioterapia durante un año estando ya en remisión completa, hasta que recientemente le descubrieron metástasis intradérmicas en la pared torácica y un derrame pleural izquierdo. En ese momento se reinició otro régimen de quimioterapia, desapareciendo el derrame y disminuyendo el tamaño de los tumores cutáneos. La analítica y las radiografías solicitadas en urgencias fueron normales y se le dijo a la paciente que la inflamación tal vez era un ganglio inguinal relacionado con todo el proceso.

Una semana más tarde consultó al oncólogo por náuseas, vómitos y dolor abdominal de tipo cólico. Los análisis fueron normales otra vez y la exploración abdominal normal. Se le diagnosticó de gastroenteritis viral. A los dos días regresó de nuevo a urgencias, ahora con dolor abdominal constante, intenso y un vómito de materia fecal. Al examen físico presentaba presión arterial sistólica de 80 mmHg, pulso 150 pm, temperatura rectal de 36,6° c. La auscultación pulmonar era normal. En la exploración abdominal se observaba (esta vez la hice yo) dolor difuso a la palpación con Blumberg positivo; la auscultación abdominal no mostraba ruidos de arrastre ni de movimientos intestinales y se observaba una masa hipersensible de 2 x 2 cm en fosa ilíaca izquierda. El tacto rectal fue limpio sin heces en el recto. La radiografía simple de abdomen en bipedestación mostraba niveles hidroaéreos diseminados con ausencia de aire en ampolla rectal. La intervine y la laparotomía reveló una hernia femoral estrangulada. Tras la operación sufrió una insuficiencia cardiaca con edema agudo de pulmón, insuficiencia renal y falleció.

Comentario del cirujano: En este desgraciado caso se cometieron tres errores. Uno: De nuevo el empleo de una perspectiva diagnóstica limitada por estar ante una paciente cancerosa. Dos: La incapacidad para reconsiderar nuevas posibilidades diagnósticas y tres: La incapacidad para diagnosticar y reconocer una hernia femoral. En efecto, hay una actitud de "batalla perdida" ante estos pacientes con metástasis y siempre se asimilan sus síntomas con el proceso neoplásico. Sin embargo, las entidades quirúrgicas y médicas de estos casos requieren la misma valoración que en individuos sanos. Esta paciente fue sometida varios días a tratamiento conservador hasta que se deterioró su estado y el abdomen quirúrgico agudo fue ostensible. Nadie tuvo la habilidad de empezar desde el principio sin mirar lo registrado. Finalmente se pasó por alto una hernia femoral porque no se consideró como posibilidad diagnóstica. Estas hernias son raras y con frecuencia mal reconocidas; suelen ocurrir en mujeres jóvenes o de edad media. El saco herniario sobresale por debajo del ligamento inguinal hacia el canal femoral, donde al comienzo, se localiza en sentido medial a la vena y la arteria femorales pero posteriormente puede extenderse por encima del ligamento inguinal y manifestarse como una hinchazón, en ocasiones difícil de diferenciar de una hernia inguinal directa. Estas hernias son traicioneras debido a la anatomía de la región; el anillo herniario es, por lo general, estrecho y rígido y ello predispone a la pronta estrangulación y a la imposibilidad para reducirlas. Quizá la mejor pista diagnóstica sea la coexistencia de dolor abdominal bajo con signos de íleo intestinal. Los diagnósticos diferenciales incluyen abscesos femorales o inguinales, adenitis femoral, hernia inguinal, varices de la safena, aneurisma de la arteria femoral o malformación arteriovenosa.

Comentarios del recopilador: Ninguno. Bueno, mejor no tener una hernia estrangulada.

 

Extraído de: Algunos errores médicos propios y ajenos para aprender y meditar. Recopilador: M. Blasco Valle. Editado por GOPAr Grupo de Osteoporosis Aragón. Zaragoza 

 

 

Información adicional

  • Autor: Recopilador: Mariano Blasco Valle
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