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Coste-efectividad del tratamiento de la intoxicación por paracetamol en urgencias

  • El Test en sangre habitual es eficiente en el diagnóstico y el tratamiento de los pacientes intoxicados por paracetamol en los servicios de urgencias españoles.
  • «Tratar según la dosis comunicada» de intoxicación por paracetamol podría ser una alternativa eficiente en países o en circunstancias de bajos recursos.

Los autores del artículo que se comenta parten de que la clave para tratar la intoxicación aguda grave por paracetamol es la rápida instauración de tratamiento con N-acetilcisteína. Para ello, la presentación intravenosa es la utilizada habitualmente en nuestro medio. Su indicación se valora habitualmente mediante la cuantificación de paracetamol en plasma, trasladada ésta al nomograma de Rümack-Matthew junto con el tiempo transcurrido desde la ingesta (4-24 h) y la presencia o no de factores de riesgo. Sin embargo, este nomograma sólo está validado para la intoxicación aguda (por dosis única) y precisa la información mencionada. Esto conlleva una considerable incertidumbre asociada a la toma de decisiones para los facultativos de los servicios de urgencias hospitalarios cuando no se dispone de la adecuada información, lo que a su vez puede derivar en numerosas determinaciones de paracetamol innecesarias (hasta en el 84% de las ocasiones) y a errores de prescripción de la N-acetilcisteína.

La Unidad de Toxicología Clínica del Hospital Universitario La Paz, desde su labor de apoyo a la gestión clínica, evalúa desde hace años la eficiencia de las distintas estrategias existentes frente al problema como herramienta de ayuda a la toma de decisiones. Por ello, el objetivo de los autores de este estudio consistió en evaluar la relación coste-efectividad de 5 estrategias diagnóstico-terapéuticas posibles ante la sospecha de una intoxicación aguda por paracetamol en los pacientes atendidos en los servicios de urgencias hospitalarios, según la perspectiva del financiador, en un hospital universitario terciario dotado de un programa de toxicovigilancia activa validado (SAT-HULP).

Los autores realizaron un estudio de análisis de coste-efectividad de 5 alternativas diagnóstico-terapéuticas consideradas en el abordaje de los pacientes atendidos en el servicio de urgencias hospitalario con intoxicación por paracetamol mediante un modelo de árbol de decisión. La población estudiada la conformaron los pacientes atendidos en un servicio de urgencias hospitalario detectados por el programa de toxicovigilancia SAT-HULP, entre el 1 de abril de 2011 y el 31 de enero de 2015.

Las alternativas diagnóstico-terapéuticas consideradas consistían en: 1) administración sistemática de N-acetilcisteína; 2) administración del tratamiento según la dosis confirmada; 3) tratamiento según el nomograma de Rümack-Matthew; 4) tratamiento según el test de orina confirmado con el posterior test en sangre, y 5) tratamiento según el cálculo de la semivida. Los datos correspondientes a probabilidades fueron obtenidos del programa SAT-HULP y de publicaciones sobre la validación de las pruebas diagnósticas. Los autores realizaron un análisis de sensibilidad determinístico y probabilístico.

Las opciones «tratar según la dosis comunicada» y «tratar según el nomograma» son las que muestran mejor coste-efectividad, según los autores. Al compararlas, la razón coste-efectividad incremental es de 5.985,37 € para la primera. El análisis de sensibilidad mostró una importante dependencia del modelo respecto a la variación de las variables principales. En el análisis de sensibilidad probabilístico la estrategia «tratar a todos los casos» respecto a la de «cálculo de semivida» obtuvo una razón de coste-efectividad incremental de unos 25.111,06 € (desviación estándar= 1.534.420,16; intervalo: –42.136,03 a 92.358,75), y esta última resultó ser la más eficiente.

La estrategia de cálculo de la semivida de eliminación del paracetamol requiere una doble extracción de sangre para su determinación, que debe realizarse siempre en fase de eliminación (cinética de primer orden), de forma que unos valores superiores a 4 horas de vida media de paracetamol podrían comportar una intoxicación grave. Esta opción es, según los autores, la más eficiente en el análisis probabilístico cuando se consideran escenarios extremos o de gran incertidumbre, como el desconocimiento de la hora de la intoxicación aguda, la sobreingesta escalonada o las intoxicaciones crónicas, y en formulaciones que prolonguen su absorción o el vaciamiento gástrico.

Los autores concluyen que, desde la perspectiva del Sistema Nacional de Salud, la estrategia «Test en sangre habitual» es eficiente en el diagnóstico y el tratamiento de los pacientes intoxicados por paracetamol en los servicios de urgencias españoles, en comparación con las otras cuatro. Esto difiere en entornos de elevada incidencia (p. ej., en el Reino Unido), en los casos con circunstancias inciertas y en pacientes con factores de riesgo de desarrollar hepatotoxicidad, en que la «segunda determinación y cálculo de la vida media» sería la más efectiva y menos costosa. La estrategia «tratar según la dosis comunicada» podría ser una alternativa eficiente en países o en circunstancias de bajos recursos.

Los autores hacen mención expresa al hecho del crecimiento constante de las intervenciones sanitarias y a unos recursos limitados por parte de los servicios nacionales de salud, lo que acrecienta la necesidad de tomar decisiones no sólo basadas en la utilidad terapéutica, sino también en la relación entre los costes y los resultados producidos. Así, los máximos beneficios sanitarios para los recursos disponibles en cada momento podrán garantizarse también en el ámbito de la toxicología clínica.

Muñoz R, Borobia A, Muñoz M, Carballo C, Cobo J, Carcas A. Eficiencia en el diagnóstico y tratamiento de la intoxicación aguda por paracetamol: análisis de coste efectividad a través de un programa de tóxico-vigilancia activa hospitalaria. Emergencias. 2018; 30: 169-176.

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