Factores pronósticos del linfoma en el síndrome de Sjögren

  • El síndrome de Sjögren es probablemente la enfermedad autoinmune sistémica más frecuente, con una prevalencia mayor que la artritis reumatoide, aunque habitualmente pasa desapercibida.
  • Una de las principales preocupaciones del clínico en el seguimiento de estos pacientes es el desarrollo de linfomas malignos.
  • En el presente trabajo los autores valoran los marcadores clínicos y de laboratorio que pueden ser útiles para identificar a los pacientes con mayor riesgo de desarrollo de linfomas.

El síndrome de Sjögren es probablemente la enfermedad autoinmune sistémica más frecuente; sin embargo, su curso habitualmente paucisintomático (sequedad de mucosas y artralgias) hace que permanezca infradiagnosticado.

Este infradiagnóstico puede conllevar la aparición de plaquetopenia grave o vasculitis, que requerirían tratamientos agresivos; otro problema mayor que podemos encontrar en estos pacientes es el riesgo incrementado de desarrollar linfomas, unas 10 veces mayor que el de los sujetos sanos de la misma edad. Igualmente, la aparición de crioglobulinemia y/o enfermedad pulmonar intersticial es la responsable de un incremento en la mortalidad de hasta 9,4 casos/100.000 pacientes-año. Parece ser que esta relación sería un estímulo continuado del linfocito B por autoantígenos, expresados anormalmente en las glándulas exocrinas y en otros órganos, que contienen tejido linfoide asociado a la mucosa, en un proceso que se desarrolla en etapas: la primera fase es una expansión policlonal de linfocitos B que producen factor reumatoide; posteriormente, estos linfocitos B activados expresan un incremento en la frecuencia de prooncogenes que pueden conducir al desarrollo de tumores de células B.

Los autores del presente trabajo revisan los últimos datos sobre el desarrollo de linfomas en pacientes con síndrome de Sjögren.

Desde la primera publicación en 1978, que encontró un riesgo estandarizado de incidencia de linfoma 44 veces mayor en pacientes con síndrome de Sjögren, la bibliografía acumulada refleja un riesgo menor, de tan sólo 1,9-9 veces mayor que en los sujetos sanos.

Los linfomas asociados al síndrome de Sjögren pueden clasificarse según diferentes criterios. La actual clasificación de los linfomas se establece en 2 grandes grupos anatomopatológicos, linfomas de células B y linfomas de células T/NK, y cada uno de ellos se divide en diversos tipos. Clínicamente, se distingue entre linfomas indolentes y linfomas agresivos, que cursan frecuentemente con fiebre, sudores nocturnos y pérdida de peso. La presentación clínica varía según el tipo de linfoma y los órganos o sistemas primariamente afectados.

Aunque la mayoría de las células infiltrantes en los tejidos en el síndrome de Sjögren son células T, el 90% de los linfomas que se desarrollan provienen de células B, y el más frecuente es el linfoma indolente asociado a tejidos linfoides de mucosas.

Ante el riesgo de desarrollar linfoma, que en la práctica afecta al 5% de los pacientes con síndrome de Sjögren, el reto para el clínico que atiende a estos pacientes es identificar a aquellos con mayor riesgo de desarrollarlos, con el fin de someterlos a estudios más exhaustivos o más frecuentesarios estudios revelan un papel crucial de la edad de diagnóstico del síndrome de Sjögren, con un mayor riesgo de desarrollar linfoma en los pacientes diagnosticados en edades más jóvenes.

El hallazgo más consistente y de mayor riesgo de desarrollar linfoma es el sexo, con un riesgo 3-28 veces mayor en los varones que en las mujeres en todos los tipos de neoplasias hematológicas.

Diversos estudios identifican hallazgos en tres de los dominios EULAR (European League Against Rheumatism) que definen el síndrome de Sjögren con un mayor riesgo de linfoma; dentro del dominio glandular, una historia clínica de aumento de tamaño de las glándulas parótidas incrementa el riesgo de linfoma en 11-12 veces; en el dominio linfoadenopático, igualmente el aumento del tamaño en los ganglios linfáticos es un importante marcador de riesgo; en el dominio cutáneo, la presencia de vasculitis (habitualmente relacionada con crioglobulinemia y una de las potenciales causas de mortalidad en estos pacientes), especialmente el desarrollo de lesiones purpúricas, se ha establecido como uno de los marcadores de aparición de linfomas. Asimismo, se ha constatado una estrecha relación entre la vasculitis por crioglobulinemia y los linfomas.

También son útiles los marcadores de laboratorio; los más consistentemente relacionados con el desarrollo de linfoma son las citopenias, especialmente de células blancas. La existencia de crioglobulinas, así como el descenso de los factores de complemente C3 y C4, también se han asociado con el desarrollo de linfomas.

Estos marcadores de riesgo actuarían de forma sinérgica, y el riesgo de desarrollo de linfomas es mayor cuando se presentan varios de ellos. Otros factores independientes del síndrome de Sjögren, como la historia familiar y el consumo de alcohol y tabaco, también se relacionan con la mortalidad por neoplasias malignas, por lo que el abordaje de cualquier paciente debe hacerse de forma global, independientemente de la especialidad que le atienda.

Retamozo S, Brito-Zerón P, Ramos-Casals M. Prognostic markers of lymphoma development in primary Sjögren syndrome. Lupus. 2019; 28: 923-936.

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