Sesgo en la prescripción de medicamentos biológicos en la práctica clínica

  • Los agentes biológicos desarrollados más recientemente son los que tienen un mejor perfil beneficio/seguridad, por lo que los clínicos tendemos a preferirlos como opción terapéutica en los pacientes más complejos.
  • Es útil conocer en qué medida esta práctica influye en las comparaciones entre las diferentes opciones terapéuticas para evitar la aparición de evidencia sesgada.

En los ensayos clínicos los pacientes elegibles son aleatorizados; sin embargo, en condiciones de práctica clínica habitual la elección del fármaco depende tanto de la voluntad del médico como de la del paciente (aunque éste decide muchas veces a partir de la información que el médico le ha proporcionado), por lo que, si atribuimos diferentes perfiles en cuanto a seguridad o mayor eficacia de determinados fármacos en grupos específicos, esta elección estará condicionada por la experiencia del clínico. Esto suele ser positivo para el paciente y el tratamiento de la enfermedad, pero condiciona los datos que posteriormente se recogerán como registros observacionales y modificarán los datos de las revisiones bibliográficas.

Los fármacos biológicos en la artritis reumatoide (y otras artritis) han demostrado un aceptable perfil de seguridad, pero indudablemente hay un mayor riesgo de infecciones, que pueden ser graves, y un cuestionable mayor riesgo de neoplasias. Aunque con las medidas preventivas que se utilizan habitualmente estos riesgos son relativamente bajos, están más asociados a los primeros fármacos biológicos que se emplearon, los inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa (anti-TNF) que a los que fueron apareciendo posteriormente (rituximab, abatacept, tocilizumab).

En el trabajo que se comenta, los autores buscan en el registro sueco de pacientes con artritis reumatoide en tratamiento con agentes biológicos (BFAME) qué características individuales influyen en la elección de un tipo u otro de agente biológico (anti-TNF o no) y cómo esta práctica puede provocar un sesgo cuando se realizan comparaciones entre los fármacos a partir de los registros.

Los autores analizaron los datos de todos los individuos incluidos en el registro sueco de pacientes con artritis reumatoide en tratamiento con agentes biológicos (anti-TNF, rituximab, abatacept o tocilizumab) entre 2011 y 2015, bien como primer BFAME (n= 6.481) o después de utilizar un primer anti-TNF, como BFAME (n= 2.829). Los autores evaluaron las diferencias entre los grupos en cuanto a las características demográficas y clínicas en un modelo de regresión multivariante.

Los pacientes que iniciaron terapia con agentes no anti-TNF eran sujetos de edad más avanzada y menor nivel educativo, especialmente los que iniciaron tratamiento con rituximab; estos pacientes tenían también niveles superiores de velocidad de sedimentación globular (VSG). Los pacientes que iniciaron tratamiento con abatacept no diferían significativamente en las características sociodemográficas, pero tenían valores más elevados de VSG. Los pacientes que iniciaron tratamiento con tocilizumab presentaban una enfermedad clínica y serológicamente más agresiva. Los BFAME no anti-TNF se asociaron con menor frecuencia al uso concomitante con metotrexato que los anti-TNF. El rituximab se utilizó con mayor frecuencia en pacientes con historia de neoplasias malignas.

En el caso de cambio de un primer anti-TNF a otro fármaco, rituximab y abatacept se emplearon más cuando el paciente tenía una historia de infecciones graves, y el rituximab, igual que en los casos de inicio, cuando existía una historia de neoplasias malignas. Abatacept se empleó más cuando se habían producido efectos secundarios moderados o graves al primer anti-TNF.

Las características del paciente influyen en la elección del fármaco biológico en la artritis reumatoide, y harán que los biológicos no anti-TNF parezcan más nocivos que los biológicos anti-TNF si se realizaran comparaciones directas entre estos grupos de fármacos. En la práctica, consideramos que estos fármacos tienen un mejor perfil beneficio/riesgo, pero al seleccionarlos en pacientes más complejos, una comparación directa podría disminuir o incluso invertir este perfil de seguridad si los datos no se analizan adecuadamente.

Frisell T. Baecklund E, Bengtsson K, Di Giuseppe D, Forsbland-d’Elia H, Askling J. Patients characteristics influence the choice of biological drug in RA, and will make non-TNFi biologics appear more harmful than TNFi biologics. Ann Rheum Dis. 2018; 77: 650-657. Disponible en: http://ard.bmj.com/content/77/5/650?rss=1

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