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Disminución de la progresión radiográfica de la espondilitis anquilosante con agentes antifactor de necrosis tumoral

  • La espondilitis anquilosante es una enfermedad caracterizada por un curso desfavorable e incapacitante en su evolución natural.
  • Los tratamientos disponibles actualmente han demostrado mejorar la calidad de vida y han permitido acercarnos a la remisión de la sintomatología en la mayoría de los pacientes.
  • Los nuevos tratamientos biológicos están empezando a demostrar una mejoría en la evolución de la enfermedad, con una menor progresión de la anquilosis ósea.

Cuando tratamos a un paciente con una artritis, nuestra principal preocupación es conseguir la remisión de la clínica, mejorando su calidad de vida y su capacidad funcional previa en el menor tiempo posible. En muchas artritis idiopáticas sólo se conseguirá mantener una «baja actividad», con un mínimo impacto sobre la vida del paciente y tratamientos prolongados (habitualmente de por vida).

En función de los aspectos sociolaborales del paciente, esta mínima actividad puede repercutir significativamente en su capacidad funcional, aunque quedará por saber cómo le va a afectar en un futuro.

La espondilitis anquilosante es una enfermedad de inicio relativamente precoz en la vida del paciente (adulto joven, de 30-45 años), de evolución crónica, sin cura conocida, que conduce, si no se realiza un tratamiento efectivo y rápido, a la anquilosis ósea, lo que conllevaría una disminución irreversible del rango de movilidad articular en las zonas afectadas, sobre todo el raquis y las caderas.

El tratamiento continuado con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) ha demostrado ser un factor protector frente a la aparición de anquilosis ósea, pero no muestra una buena adherencia (hemos de considerar tratamientos con dosis completas durante años), por lo que puede ser poco útil en la práctica clínica habitual.

Los agentes biológicos, especialmente el antifactor de necrosis tumoral alfa (TNFα), han mejorado de forma espectacular el primer objetivo en muchas artritis, incluida la espondilitis anquilosante, consiguiendo una remisión casi completa en la mayoría de los casos; esta remisión permite suspender los AINE en muchos pacientes, manteniendo el tratamiento con anti-TNF durante largos periodos.

Estos fármacos conducen a una disminución a los focos inflamatorios visibles en la resonancia magnética de los márgenes vertebrales, donde se inician los sindesmofitos, por lo que es previsible suponer que frenen la formación de anquilosis ósea, pero hasta el momento la evidencia en este sentido era muy débil.
Los autores del trabajo comentado analizan a 432 pacientes con espondilitis anquilosante seguidos durante 2 años, valorando la progresión mediante el uso de instrumentos habituales en este tipo de estudios (unidades mASASSS [¿?]), y analizando el efecto del tratamiento con anti-TNF, así como otros factores que podrían influir en la progresión (uso de AINE, tabaquismo, sexo, presencia del antígeno HLA-B27 e índice de masa corporal [IMC]).

El conjunto de pacientes progresó en 1,8 unidades en los 2 años, por lo que los autores consideran como criterio clínicamente relevante obtener una progresión menor de 2 unidades mASASSS.

El uso de AINE, el tabaquismo, el sexo o la presencia del HLA-B27 no se asociaron con diferencias en la progresión radiográfica.

Un mayor IMC era un factor asociado a un mayor deterioro radiográfico.

El uso de anti-TNF durante el periodo de seguimiento disminuyó en un 50% la probabilidad de aumentar en 2 unidades la puntuación mASASSS (Odds ratio= 0,52; p= 0,002).

Este trabajo no introduce el tratamiento mediante aleatorización, sino en condiciones de práctica clínica habitual, aunque podemos suponer que este sesgo no invalida sus conclusiones, dado que los anti-TNF se usarán en los pacientes con más actividad, que son los que presentan más riesgo de desarrollar lesiones radiográficas. Los autores comentan que existe una asociación entre la reducción de la actividad clínica y la reducción de la progresión radiográfica.

Se han considerado de forma global los distintos anti-TNF; sin embargo, diferentes fármacos pueden tener distinto efecto. Esta limitación no invalida los resultados, pero se requerirán estudios específicos para los diferentes tratamientos, así como para los nuevos agentes biológicos empleados en el tratamiento de la espondilitis anquilosante.

El tratamiento con agentes biológicos puede ser más eficaz cuando se inicia precozmente, antes de la aparición de las lesiones óseas irreversibles. Conseguir diagnosticar y tratar adecuadamente a los pacientes con artritis inflamatorias, manteniendo un estrecho control, es actualmente un reto para el sistema público de salud y para cada clínico en particular.

Además del tratamiento adecuado, debemos seguir insistiendo en que los pacientes adopten un estilo de vida saludable, y aunque este trabajo no muestra una asociación entre el tabaquismo y las lesiones óseas (lo que en ningún caso invalida que las enfermedades cardiovasculares sean la principal causa de mortalidad en estos pacientes respecto a la población general), sí se observa una asociación relevante con un IMC elevado.

Molnar C, Scherer A, Baralaikos X, De Hooge M, Micheroli R, Exer P, et al. TNF blockers inhibit spinal radiographic progression in ankylosing spondylitis by reducing disease activity: results from de Swiss Clinical Quality Management Cohort. Ann Rheum Dis. 2018; 77: 63-69. Disponible en: http://ard.bmj.com/content/77/1/63.long

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