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Seguridad y eficacia del alopurinol en dosis elevadas

  • La gota es una enfermedad por depósito, cuyo objetivo de tratamiento es mantener niveles de ácido úrico recomendables según los consensos de las sociedades científicas.
  • En la actualidad existen tratamientos que permiten alcanzar este objetivo; sin embargo, muchos pacientes mantienen niveles superiores a los recomendables.
  • El alopurinol es el fármaco más utilizado como hipouricemiante, pero no se dispone de la suficiente evidencia científica sobre su uso en dosis >300 mg/día.

La artritis gotosa es, con frecuencia, un problema mal manejado. Por ello, a pesar de los medios actualmente disponibles, muchos pacientes mantienen niveles elevados de ácido úrico, crisis gotosas frecuentes y formación de nuevos tofos, con la posible consecuencia de sufrir un daño articular permanente y una alteración de la función.

El alopurinol es el fármaco más utilizado en el tratamiento hipouricemiante. Aunque su ficha técnica permite dosis más altas de 300 mg/día, éstas raramente se utilizan, en parte debido a una inercia clínica, por temor a los efectos secundarios o por una infravaloración de la importancia del problema. Uno de los problemas que encuentra el clínico para utilizar dosis más elevadas de 300 mg/día es la falta de publicaciones con evidencia de calidad.

El trabajo que se comenta corresponde a un ensayo clínico aleatorizado en 183 pacientes en tratamiento con alopurinol (dosis ≤300 mg/día) y niveles de ácido úrico por encima del objetivo (6 mg/dL). La dosis media de alopurinol al inicio era de 269 mg/día y las cifras de ácido úrico de 7,15 mg/dL; el 52% de los participantes tenía un aclaramiento de creatinina <60 mL/min.

Los autores llevaron a cabo análisis sanguíneos y un ajuste de dosis en el grupo de intervención de forma mensual, incrementándose la dosis en 100 mg/día si el aclaramiento de creatinina era ≥60 mL/min, y en 50 mg/día si era inferior; se efectuó un seguimiento de los pacientes durante 1 año.

Los efectos adversos, según los autores, fueron infrecuentes. Se detectaron 2 casos leves en cada grupo: erupción cutánea, prurito o elevación de enzimas hepáticas. Las pérdidas en el seguimiento también fueron similares; la escalada de dosis por encima de los 300 mg/día mostró una seguridad comparable a la obtenida con dosis inferiores.

La intervención produjo una disminución significativa del ácido úrico, con una media del 1,16 mg/dL (1,5 mg en el grupo intervención frente a 0,34 mg de descenso en el grupo control). Al final del ensayo, el 32% de los controles y el 69% del grupo de intervención tenían niveles de ácido úrico <6 mg/dL, con lo que la intervención muestra su eficacia.

Sin embargo, el presente trabajo tiene importantes limitaciones: el aumento de dosis raramente superó los 450 mg/día, es decir, 150 mg con respecto al grupo control, con un descenso esperado de 1,5 mg en los niveles medios de ácido úrico. Por otro lado, el nivel objetivo que se plantearon los autores fue de 6 mg/dL, en desacuerdo con la el objetivo propuesto por la mayoría de las sociedades científicas para pacientes con artritis gotosa sin lesión renal, artropatía crónica o tofos, en los que el objetivo propuesto es de 5 mg/dL, que sólo se alcanzaría en un porcentaje equivalente a los encontrados en este estudio con dosis >600 mg/día. Finalmente, los incrementos de dosis se realizaron en unas condiciones de ensayo clínico no equiparables a la práctica diaria.

Stamp LK, Chapman PT, Murray BL, Horne A, Frampton C, Tan P, et al. A randomised controlled trial of the efficacy and safety of allopurinol dose escalation to achieve target serum urate in people with gout. Ann Rheum Dis. 2017; 76: 1.522-1.528. Disponible en: http://ard.bmj.com/content/68/6/892.long

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