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Recomendaciones para el paciente con fractura osteoporótica

  • El manejo de la fractura osteoporótica y la prevención secundaria están sujetos a una alta variabilidad, en parte motivada por las diferentes características del paciente, pero con un amplio potencial de mejora.
  • La atención multidisciplinar, implicando tanto a especialidades hospitalarias como al médico de atención primaria, junto con la creación de Unidades de Coordinación de Fracturas, constituye el camino para la mejor atención de estos pacientes.

La Liga Europea Contra el Reumatismo (EULAR) y la Asociación Nacional de Ortopedas y Traumatólogos de EE.UU. (EFORT) han reconocido la importancia de optimizar el manejo de los pacientes mayores de 50 años que han sufrido una fractura por fragilidad y de prevenir posteriores fracturas. En este sentido, Lems WF et al. han elaborado una guía conjunta mediante revisión de la bibliografía, con las siguientes recomendaciones:

  • El manejo inicial en el hospital debe ser multidisciplinar para facilitar que el paciente llegue a quirófano en las mejores condiciones, controlando el dolor y minimizando el riesgo de delirio. Deben tenerse en cuenta las frecuentes enfermedades crónicas que presenta el paciente que sufre la fractura por fragilidad.
  • Se debe estar atento a las posibles complicaciones, frecuentes en estos pacientes, como trombosis venosa, delirio, úlceras por presión y malnutrición, recomendándose la valoración multidisciplinar y por geriatría.
  • Tratamiento de la fractura: a) fractura distal del radio: no hay evidencia clara a favor de la inmovilización o de la intervención quirúrgica, el tratamiento dependerá de la posibilidad de una adecuada corrección y de las demandas funcionales del paciente, b) fracturas vertebrales: tampoco hay evidencias claras a favor de las diferentes opciones, concretamente entre opciones quirúrgicas y conservadoras, hay que tener en cuenta que la mitad de las fracturas vertebrales son asintomáticas, y de las sintomáticas sólo un 10% va a requerir tratamiento hospitalario; las medidas generales a adoptar son analgesia, modificación de las actividades y ejercicios de fortalecimiento, c) fractura del cuello femoral: en el caso de fracturas estables, no desplazadas, una opción adecuada es la fijación mediante placa de compresión percutánea, en el caso de fracturas desplazadas o en pacientes activos e independientes sin deterioro cognitivo se recomienda la artroplastia completa de cadera, en pacientes frágiles la hemi-artroplastia puede ser considerada en orden a su menor costo y menor riesgo de luxación de la prótesis, d) fracturas trocantéreas: se recomiendan los diferentes tipos de clavos cervico-cefálicos y placa diafisaria, e) fractura humeral: la mayoría de estas fracturas pueden ser tratadas de forma conservadora, reservándose las medidas quirúrgicas para fracturas desplazadas, o para pacientes con patología previa o fallo del tratamiento conservador.
  • Todo paciente de 50 o más años con una fractura debería ser evaluado para conocer el riesgo de posteriores fracturas; en la actualidad existe un importante fallo en la implantación de medidas de prevención secundaria. El modelo que ha demostrado una mayor eficacia (y eficiencia) son las Unidades de Coordinación de Fracturas siguiendo los criterios de la International Osteoporosis Fundation. Se deben valorar los factores de riesgo clínicos tanto para osteoporosis como para el riesgo de caídas, la realización de densitometría ósea, y pruebas de imagen de raquis. Se recomienda usar un instrumento validado para determinar el riesgo de nuevas fracturas (p. ej. el FRAX®).
  • La implementación óptima de estas medidas de prevención requiere de la existencia de una persona o equipo que se encargue de su realización en el área hospitalaria y en Atención Primaria.
  • Los pacientes con fractura con fragilidad pueden beneficiarse de un programa de rehabilitación para conseguir los niveles de fuerza y capacidad funcional previa a la fractura, y prevenir caídas. El inicio debe ser precoz, en el caso de las fracturas de cadera el paciente debería ser valorado por Rehabilitación en las primeras 24 horas.
  • Educación del paciente: los pacientes y familiares deberían recibir educación sanitaria para comprender el impacto de la enfermedad, los factores de riesgo para nuevas fracturas, y facilitar el cumplimiento y la adherencia al tratamiento.
  • En los pacientes con fractura por fragilidad debe asegurarse un aporte adecuado de calcio (1000-1200 mg/d) y vitamina D (800 UI/d), dejar el consumo de tabaco, y cesar o disminuir el consumo de bebidas alcohólicas
  • Tratamiento farmacológico: se deben usar preferentemente fármacos que hayan demostrado disminuir la incidencia de fracturas vertebrales, no vertebrales y de fracturas de cadera; el tratamiento debe ser monitorizado en cuanto a su adherencia y tolerancia

Lems WF, Dreinhöfer KE, Bischoff-Ferrari H, Czerwinski E, da Silva JAP, et al. EULAR/EFORT recommendations for management of patients older than 50 years with a fragility fracture and prevention of subsequent fractures. Ann Rheum Dis 2017; 76: 802-10. Disponible en: http://ard.bmj.com/content/76/5/802

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