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Efecto de los agentes dirigidos contra el factor de necrosis tumoral en la incidencia y la mortalidad por infarto en pacientes con artritis reumatoide

  • Los pacientes con artritis reumatoide tienen una mayor morbimortalidad por enfermedad cardiovascular que la población de referencia.
  • El adecuado control de la inflamación conduce a una aproximación entre el riesgo de la población con artritis reumatoide y el de la población general.
  • Los agentes contra el factor de necrosis tumoral alfa pueden tener un efecto diferente al de los fármacos de síntesis respecto al control sobre la morbimortalidad cardiovascular.

Los procesos inflamatorios crónicos, de los que la artritis reumatoide es uno de los cuadros clínicos paradigmáticos, conllevan un incremento de la mortalidad cardiovascular por diversos factores: implicación de la pared vascular en el proceso inflamatorio, incluso en ausencia de vasculitis como tal, asociación con factores de riesgo cardiovascular clásicos y efectos yatrogénicos (uso crónico de corticoides o de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) que pueden asociarse a la enfermedad cardiovascular).

En el control de la artritis reumatoide, la aparición de agentes biológicos (los primeros fueron los dirigidos contra el factor de necrosis tumoral alfa [anti-FNT-α]) ha supuesto un cambio bastante radical, que ha permitido mejorar las expectativas tanto de los médicos como de los pacientes, de forma que la remisión de la enfermedad constituye un objetivo alcanzable. El adecuado control de la artritis reumatoide, al disminuir el estado proinflamatorio sistémico y el consumo de medicamentos con efecto deletéreo cardiovascular, así como permitir una mejor movilidad del paciente, puede conducir a que el riesgo cardiovascular de estos pacientes se asemeje al de la población de referencia. Este efecto cardiovascular positivo del tratamiento de la artritis reumatoide se ha observado con el metotrexato, los antipalúdicos y los anti-FNT. Indudablemente, y aunque se consiga la remisión de los signos y síntomas de la artritis, se considera que el menor riesgo que se puede alcanzar en estos pacientes es el de la población sana de referencia, con los mismos factores de riesgo clásicos, pero en ningún caso nos vamos a encontrar con un riesgo cero.

Por otro lado, el anti-FNT-α parece limitar el tamaño del infarto agudo de miocardio, al prevenir y retrasar la apoptosis de las células miocárdicas después del daño isquémico. Al comparar el riesgo cardiovascular de los pacientes en tratamiento con anti-FNT con los que recibían fármacos modificadores de la enfermedad, como el metotrexato, se han podido encontrar en algunos trabajos diferencias favorables a los anti-FNT en cuanto a incidencia de enfermedad cardiovascular, mientras que otros no encuentran diferencias. Muchos de estos trabajos han realizado un seguimiento corto (teniendo en cuenta la historia natural de la enfermedad cardiovascular) o presentan un tamaño de muestra insuficiente.

Los autores del trabajo que se comenta analizan los datos del Registro Británico de Pacientes con Artritis Reumatoide de la Sociedad Británica de Reumatología (BSRBR-RA), que incluye pacientes en tratamiento con anti-FNT desde 2001, y los compara con los de una cohorte de pacientes en tratamiento con fármacos modificadores de la enfermedad. Los autores iniciaron el seguimiento de los pacientes de ambas cohortes entre 2001 y 2009, considerando para el análisis los que presentaban una enfermedad activa (determinada mediante un índice DAS [Disease Activity Score] >3,2), sin angina o infarto previos.

Los autores plantearon el objetivo de comparar la incidencia y la gravedad del infarto agudo de miocardio en ambas cohortes. La mediana de seguimiento en el grupo con anti-FNT (11.200 pacientes) fue de 5,3 años, y en el grupo con fármacos modificadores de la enfermedad (3.058 pacientes) de 3,5 años.

Las características basales de ambas cohortes eran bastante dispares; así, en el grupo en tratamiento con anti-FNT la edad era menor, había más mujeres, la artritis reumatoide era de mayor duración y más agresiva. Este grupo también recibía más tratamientos con glucocorticoides y con AINE clásicos e inhibidores de la COX-2. La incidencia de tabaquismo, diabetes mellitus e hipertensión arterial también era mayor en el grupo en tratamiento con anti-FNT.

Los autores registraron 252 casos de infarto en el grupo en tratamiento con fármacos modificadores de la enfermedad y 194 en el grupo en tratamiento con anti-FNT.
Una vez ajustados los posibles factores de confusión, el riesgo relativo de padecer un infarto de miocardio en la cohorte en tratamiento con anti-FNT que obtuvieron los autores fue de 0,61 (intervalo de confianza del 95%: 0,41-0,89), en comparación con la cohorte en tratamiento con fármacos modificadores de la enfermedad, sin observar diferencias significativas en cuanto a la gravedad o mortalidad por infarto agudo de miocardio entre los 2 grupos.

Low AS, Symmon DPM, Lunt M, Mercer LK, Gale CP, Watson KD, et al. Relationship between exposure to tumour necrosis factor inhibitor therapy and incidence and severity of myocardial infarction in patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2017; 1-7 [DOI: 10.1136].

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