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Diferencias en el patrón de mortalidad según la expresión de autoanticuerpos en pacientes con artritis reumatoide

  • Los pacientes con artritis reumatoide tienen un exceso de mortalidad con respecto a la población general, fundamentalmente debido a una mayor morbilidad cardiovascular.
  • Esta mayor mortalidad está relacionada con el estado inflamatorio sistémico de estos pacientes.

La presencia de autoanticuerpos es una de las características de la artritis reumatoide; los dos más significativos son el factor reumatoide (FR) –uno de los primeros autoanticuerpos conocidos, aunque no se discute su papel fisiológico en sujetos sanos–, y los anticuerpos antiproteínas citrulinadas (ACPA). Unos títulos elevados de estos autoanticuerpos se asocian con formas más agresivas de artritis reumatoide, en especial con una mayor progresión del daño radiográfico. Es posible identificar otros autoanticuerpos dirigidos fundamentalmente contra estructuras articulares, aunque son menos conocidos por no tener un papel claro en cuanto al diagnóstico o pronóstico de la enfermedad.

Existen trabajos previos que relacionan la presencia de títulos elevados de autoanticuerpos con un incremento de la mortalidad en la artritis reumatoide por todas las causas, aunque los resultados que muestran son contradictorios; además, estos datos han sido eclipsados por los estudios que muestran un exceso de mortalidad en relación con la inflamación en la artritis reumatoide (valorada mediante la proteína C reactiva y la velocidad de sedimentación). Se considera que los pacientes con artritis reumatoide tienen una mayor morbilidad y mortalidad que la población general en cuanto a causas cardiovasculares y neoplasias.

Los autores del trabajo comentado analizan los datos de 3 cohortes de pacientes con artritis reumatoide de diferentes países europeos (Suecia, Reino Unido y Holanda), tras una observación acumulada de 26.300 pacientes-año (con un seguimiento medio de 8,5-12,6 años), tras ajustar los datos del análisis por edad, sexo, hábito tabáquico y año de inclusión en el estudio, y considerando como factores asociados a diferentes tasas de mortalidad, el factor reumatoide, los ACPA y los autoanticuerpos antiproteínas carbametiladas (anti-CarP).

En el análisis, en el que se incluyeron los posibles factores de confusión y uno solo de los diferentes autoanticuerpos, el riesgo relativo (RR) de muerte por cualquier causa fue de 1,48 para los pacientes con títulos positivos de ACPA, de 1,47 para los pacientes con factor reumatoide positivo y de 1,33 para los pacientes anti-CarP positivos. Al incluir los 3 autoanticuerpos, el factor reumatoide se asoció a un incremento de mortalidad por todas las causas (RR= 1,30).

Al considerar las diferentes causas de muerte, los pacientes con artritis reumatoide y niveles positivos de ACPA presentan un incremento de la mortalidad por enfermedad cardiovascular (RR= 1,52), mientras que los pacientes con factor reumatoide positivo presentan un incremento en la mortalidad por enfermedad neoplásica (RR= 1,64) y de muerte relacionada con infecciones respiratorias (RR= 1,71). Los niveles positivos de anti-CarP no mantenían una significación independiente de los otros autoanticuerpos.

Aunque en los pacientes con artritis reumatoide debemos seguir las recomendaciones generales en cuanto a prevención de enfermedades cardiovasculares y neoplasias, y en cuanto a la prevención de infecciones específicas por su grupo de edad y el posible estado de inmunodeficiencia, estos resultados nos ayudan a identificar, de una forma más personalizada en cada paciente, los riesgos que se presentan en exceso.

Así, la presencia de ACPA implica una mayor morbilidad cardiovascular, incluso en ausencia de artritis reumatoide, y la positividad para estos autoanticuerpos se asocia a la enfermedad coronaria, lo que debería llevarnos a incrementar el grado de control. De forma similar, la positividad del factor reumatoide nos debería llevar a intensificar el grado de control del cribado de enfermedades neoplásicas y de prevención de infecciones en el adulto, sin olvidar que la principal causa de mortalidad continúa siendo la enfermedad cardiovascular, y que además de las medidas dirigidas a disminuir los factores de riesgo clásicos, el tratamiento eficaz de la artritis reumatoide, con disminución de los niveles de inflamación sistémica, se asocia a una menor tasa de mortalidad por esta causa.

Los autores han tenido en cuenta la frecuente presencia de diferentes autoanticuerpos en el mismo paciente en los modelos estudiados, pero como limitación no analizan qué ocurre exactamente con los pacientes positivos para más de un autoanticuerpo (lo cual constituye la situación más frecuente, según los datos ofrecidos por los autores), si el efecto es simplemente aditivo, o si se produce un incremento aún mayor de la mortalidad general o por causas específicas.

Ajeganova S, Humphreys JH, Verheul MK, Van Steebergen HW, Van Nies JAB, Hafström I, et al. Anticitrullinated protein antibodies and rheumatoid factor are associated with increased mortality but with different causes of death in patients with rheumatoid arthritis: a longitudinal study in three European cohorts. Ann Rheum Dis. 2016; 75: 1.924-1.932.

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