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Uso de fármacos antirreumáticos antes y durante el embarazo y en la lactancia

  • Muchas pacientes con enfermedades reumáticas se encuentran en edad fértil, por lo que debe considerarse el efecto de la enfermedad y del tratamiento sobre la concepción.
  • Debemos respetar los deseos de la paciente y ayudarla a planificar los embarazos en los momentos en que sea más probable un desenlace adecuado.
  • Tanto la actividad de la enfermedad como los diferentes tratamientos pueden interferir en el embarazo y la lactancia, por lo que frecuentemente habrá que contrabalancear los riesgos.

Las enfermedades autoinmunes sistémicas, incluida la artritis reumatoide, tienen una mayor incidencia en mujeres en edad fértil, en quienes es posible encontrar otras enfermedades de este grupo. Algunas de estas patologías pueden tener un desenlace mortal, tanto para la madre como para el hijo (por ejemplo, en el lupus sistémico o en el síndrome antifosfolípido); en otros casos, el embarazo puede suponer una sobrecarga excesiva para la mujer (por ejemplo, un lupus con afectación renal); finalmente, hay enfermedades que no suponen un riesgo vital pero sí una importante merma en la calidad de vida, y en las que se emplean fármacos altamente teratogénicos (como el metotrexato).

En este contexto, un reciente documento de consenso de la Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR) orienta sobre cuatro puntos fundamentales:

• La planificación de los embarazos (o, en su caso, el tratamiento anticonceptivo) debe formar parte del seguimiento de estas pacientes. Antes de decidir un embarazo puede ser necesario ajustar el tratamiento.
• El tratamiento durante el embarazo y la lactancia debe permitir prevenir los brotes o controlar la actividad de la enfermedad, y al mismo tiempo ha de ser seguro para el feto o recién nacido.
• El riesgo del tratamiento sobre el feto o el recién nacido debe ser contrabalanceado con el que también puede tener para éste un mal control de la enfermedad.
• Las decisiones sobre el tratamiento durante el embarazo y la lactancia deberían consensuarse (además de con la madre y el padre) entre reumatólogos, internistas, obstetras, médicos de familia y otros especialistas que puedan tratar a la paciente durante el embarazo.

El documento de la EULAR establece asimismo diversos puntos concretos que deben tenerse en cuenta durante el embarazo:

  • Entre las drogas modificadoras de la enfermedad convencionales (fármacos modificadores de la enfermedad o FAME convencionales), se consideran compatibles con el embarazo la hidroxicloroquina, la cloroquina, la sulfasalazina, la azatioprina*, la ciclosporina*, el tacrolimus* y la colchicina (nivel de evidencia B).
  • El metotrexato, el micofenolato mofetilo y la ciclofosfamida son claramente teratogénicos y deben ser retirados antes del embarazo (nivel de evidencia B).
  • Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y la prednisona pueden utilizarse durante el embarazo. Durante el tercer trimestre deben evitarse los AINE (nivel de evidencia B).
  • En caso de enfermedad grave y rebelde durante el embarazo, se pueden considerar los pulsos de metilprednisolona, las inmunoglobulinas intravenosas e incluso el tratamiento con ciclofosfamida durante el segundo y tercer trimestre (nivel de evidencia B).
  • Dado que su uso no está suficientemente documentado, durante el embarazo deben evitarse, entre los FAME convencionales, la leflunomida y, entre los FAME de síntesis objetivo-específica, la mepacrina y el tofacitinib, así como los AINE selectivos de la COX-2 (nivel de evidencia B-D).
  • Dentro de los FAME biológicos, los agentes anti-TNF pueden usarse durante la primera parte de la gestación. Etanercept y certolizumab pegol pueden considerarse seguros durante toda la gestación, dada su baja capacidad para atravesar la membrana placentaria (nivel de evidencia B).
  • Rituximab, anakinra, tocilizumab, abatacept y ustekinumab cuentan con escasa evidencia sobre su uso durante el embarazo. Sólo pueden utilizarse si no se logra controlar la enfermedad con otros fármacos con un mejor perfil de seguridad (nivel de evidencia D).

En cuanto a la lactancia, se señalan los siguientes puntos específicos (nivel de evidencia D en todos los casos):

  • Los FAME convencionales y los AINE pueden considerarse seguros salvo que la madre o el niño sufran alguna situación concreta que los contraindique; esto afecta a la hidroxicloroquina, la cloroquina, la sulfasalazina, la azatioprina, la ciclosporina, el tacrolimus, la colchicina, la prednisona, las inmunoglobulinas, el celecoxib y los AINE no selectivos.
  • Otros FAME convencionales, y los FAME de síntesis objetivo-específica, tienen una evidencia muy limitada en esta situación, por lo que deben evitarse durante la lactancia; es el caso del metotrexato, la leflunomida, el micofenolato mofetilo, la ciclofosfamida, el tofacitinib y otros COXIB diferentes del celecoxib.
  • Infliximab, adalimumab, etanercept y certolizumab pasan a la leche materna en muy escasa cantidad. Por ello, su uso durante la lactancia se considera seguro.
  • Otros fármacos, como rituximab, anakinra, belimumab, ustekinumab y abatacept, deben evitarse durante la lactancia, si es posible. Sin embargo, la lactancia no debería suspenderse por tener que usar estos agentes si con otros distintos no se logra controlar la enfermedad.

Este documento de la EULAR puede ser de gran utilidad para consensuar con la paciente los riesgos de los diferentes tratamientos y elegir la mejor opción en cada caso.

*Las fichas técnicas autorizadas por la Agencia del Medicamento aconsejan evitar el uso de estos fármacos durante el embarazo y la lactancia.

Götestam Skorpen C, Hoeltzenbein M, Tincani A, Fischer-Betz R, Elefant E, Chambers C, et al. EULAR points to consider for use of antirheumatic drugs before pregnancy, and during pregnancy and lactation. Ann Rheum Dis. 2016; 75(5): 795-810.

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