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Valoración de la mejora de la sintomatología en pacientes con artrosis

  • La artrosis es la enfermad más común del aparato locomotor, especialmente en poblaciones envejecidas, y supone un importante consumo de recursos sanitarios, incluida la atención primaria.
  • La mayoría de los tratamientos que empleamos en los ensayos clínicos muestran una escasa mejora en los resultados clínicos, independientemente de la significación estadística.
  • Aunque no dispongamos de tratamientos que hayan demostrado una eficacia clínica relevante, debemos seguir intentado mejorar los síntomas y la calidad de vida de estos pacientes.

La artrosis es una de las enfermedades más prevalentes y es, con mucho, la entidad nosológica del aparato locomotor más habitual en la población general y en las consultas de atención primaria.

Su tratamiento es un tema controvertido. Aunque los objetivos de conseguir la máxima reducción del dolor y la mejor calidad de vida posible con los menos efectos secundarios iatrogénicos posibles están claramente definidos, existen muchas discrepancias en la traducción de estos objetivos tanto a medidas farmacológicas como no farmacológicas. Indudablemente, una parte de la discrepancia en el traslado de la evidencia a la práctica clínica se debe a factores individuales del paciente, pero también constatamos desacuerdo en la bibliografía, tanto entre estudios con el mismo diseño como entre estudios de distinto diseño (por ejemplo, entre ensayos clínicos y estudios observacionales).

Los beneficios de un tratamiento dependen del tratamiento en sí y de factores del contexto del paciente no relacionados directamente con el tratamiento (efecto placebo).

Sólo el uso de opioides y la administración intraarticular de corticoides han demostrado de forma consistente que proporcionan una mejoría clínicamente relevante (establecida por consenso en 0,5 sobre 10) en comparación con placebo. Sin embargo, se da la paradoja de que tratamientos que en los ensayos clínicos muestran un efecto estadísticamente significativo pero de escasa relevancia en la práctica clínica, suponen en cambio una importante mejoría para el paciente.

Los autores de este trabajo intentaron resolver esta paradoja considerando tanto el efecto propio del tratamiento como el efecto relacionado con el contexto del paciente, factor que normalmente no se contempla en los metaanálisis. Para ello, realizaron un metaanálisis de 215 ensayos clínicos aleatorizados y con una buena metodología, pero, a diferencia de lo habitual, no sólo tuvieron en cuenta el efecto frente a placebo, sino también el efecto global del tratamiento, analizando el porcentaje que puede atribuirse al placebo como «efecto contextual».

Considerando tanto el efecto propio como el contextual, la mayoría de los tratamientos analizados obtuvieron un beneficio por encima de 0,5 puntos. Un tratamiento tan ampliamente utilizado como el paracetamol ofreció una mejora global de 0,65 puntos; sin embargo, el 87% de este efecto se debía a circunstancias contextuales (placebo).

El efecto contextual, según los autores, puede variar mucho: desde un 47% para la reducción del dolor con la inyección intraarticular de corticoides, hasta casi un 100% con medidas como el lavado articular o el uso de condroitín para disminuir la rigidez. En la mayoría de los casos este efecto supone un 70-85% de la eficacia total del tratamiento.

Los autores consideran que el modelo tradicional, que analiza exclusivamente los efectos propios del tratamiento, y que se empezó a utilizar para estudiar la eficacia de la estreptomicina en la tuberculosis, presenta limitaciones en patologías como la artrosis, en la que no se plantea como objetivo la curación. La sintomatología del paciente presenta oscilaciones por motivos diversos, no siempre relacionados con una sobrecarga del aparato locomotor, y su mantenimiento más o menos prolongado implica el envejecimiento del paciente y habitualmente una progresión de la enfermedad y sus síntomas.

Aunque se cambie el nombre de efecto placebo por efecto contextual, el significado no varía. ¿Qué puede hacer el clínico con estos datos, e incluso con este enfoque? Aunque hayan demostrado su eficacia para reducir el dolor, pocos vamos a emplear sistemáticamente opiáceos mayores para controlar un dolor moderado en una enfermedad como la artrosis, y si la mayor parte del efecto de un antiinflamatorio no esteroideo o del paracetamol (así como del condroitín y la glucosamina) sobre el dolor y la rigidez se deben al efecto placebo, no resulta ético asumir los efectos secundarios y el coste económico del tratamiento «activo». Lo que es evidente es que no podemos caer en un «nihilismo terapéutico» y abandonar a estos pacientes, sobre todo teniendo en cuenta que con la administración de un tratamiento habitual se consigue una mejoría clínicamente relevante. Pese a ser conscientes de las limitaciones de las terapias disponibles, deberemos seguir empleando las que no perjudiquen al paciente ni impliquen un gasto económico excesivo, y sobre todo escuchando y acompañando al paciente en su enfermedad; quizás convenga insistir en la educación sanitaria y la adopción de medidas como perder peso y mantener una actividad física adecuada, que mejoran la calidad de vida de forma global.

Zou K, Wong J, Abdulla N, Chen X, Smith T, Doherty M, Zhang W. Examination of overall treatment effect and the proportion attributable to contextual effect in osteoarthritis: meta-analysis of randomised controlled trials. Ann Rheum Dis. 2016; 75(11): 1.964-1.970.

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