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Fármacos innovadores en la artritis psoriásica

  • Para el tratamiento de la artritis psoriásica se han empleado los mismos fármacos que para la artritis reumatoide (formas periféricas) o las espondiloartritis (formas axiales).
  • Recientemente se han desarrollado dos nuevos fármacos biológicos (ustekinumab y secukinumab) y una molécula «convencional» (apremilast) con indicación específica para la artritis psoriásica.
  • Estos nuevos fármacos tienen dianas terapéuticas diferentes al factor de necrosis tumoral (TNF), por lo que se pueden usar en caso de fallo a fármacos anti-TNF. En el caso de apremilast, no se requiere ningún cribado especial previo al uso del tratamiento.

Hasta fechas muy recientes, el tratamiento de la artritis psoriásica era indistinguible del de la artritis reumatoide; en un primer momento, por extrapolación de la información, y posteriormente se desarrollaron ensayos clínicos aleatorizados, empleando fármacos que ya habían demostrado su eficacia y seguridad en la artritis reumatoide. Sólo muy recientemente se ha realizado ensayos clínicos con fármacos que no se han utilizado en la artritis reumatoide. En el documento de actualización de las recomendaciones EULAR (European League Against Rheumatism) para el tratamiento de la artritis psoriásica (2015) se recogen las evidencias publicadas desde 2011 en el tratamiento de la enfermedad. Uno de los problemas de este tipo de revisiones son los diferentes criterios de respuesta que pueden valorar los autores, que se intentarán explicar para su comprensión.

En cuanto a los datos de metotrexato, publicados en el documento «Metotrexate in psoriatic arthritis», en el que se comparaban dosis de 15 mg semanales frente a placebo, existía una leve mejoría en el grupo de metotrexato, pero no alcanzaba significación estadística.

En la guía de 2012 ya se recogían las evidencias favorables a distintos fármacos antifactor de necrosis tumoral (anti-TNF): infliximab, etanercept y adalimumab. En esta actualización se hace hincapié en los trabajos con golimumab y certolizumab, fármacos eficaces para todos los criterios de respuesta utilizados. Como punto destacable, el ensayo clínico realizado con certolizumab (RAPID-PsA) incluía a pacientes con fallos a otros anti-TNF, y demostró una buena respuesta en ambos grupos.

El estudio PRESTA (Psoriasis Randomized Etanercept Study in Subjects with Psoriatic Artrhitis) comparaba 2 regímenes de administración de etanercept (50 mg semanales, frente a 50 mg 2 veces a la semana); no hubo diferencias en cuanto a la respuesta articular, aunque sí una mayor eficacia para las lesiones cutáneas con la dosis más elevada.

El fármaco ustekinumab ha sido utilizado en dosis de 90 y 45 mg en pacientes con fallo a antiinflamatorios no esteroideos e inmunomoduladors químicos (usualmente metotrexato) durante 24 semanas, empleando como criterio de respuesta el ACR-20; incluye 7 dominios: a) articulaciones dolorosas; b) articulaciones inflamadas; c) valoración del dolor por parte del paciente; d) valoración global de la actividad de la enfermedad por parte del paciente; e) valoración de la función física por parte del médico; f) valoración de la función física por parte del paciente, y g) reactantes de fase aguda. Según si la mejoría es del 20, el 30 o el 50%, se alcanzan los criterios de respuesta ACR-20, 50 o 70, respectivamente; en ensayos de más de 1 año de duración se añade un octavo criterio, que es el cambio en las radiografías. El tratamiento con 45 mg (subcutáneo, en las semanas 0, 4, 16, y posteriormente cada 12 semanas) fue más eficaz que placebo; fue necesario tratar a 9,3 pacientes para alcanzar una respuesta ACR-50. Esta respuesta fue independiente del uso previo de TNF o del uso concomitante de metotrexato.

Por el momento, secukinumab no está comercializado en España y ha sido probado en las mismas condiciones: para alcanzar una respuesta ACR-50 es necesario tratar 3,6 pacientes con dosis de 300 mg, 3,6-3,7 pacientes si se utilizan 140 mg, y 4,3-9 pacientes para una dosis de 75 mg (administrada subcutáneamente cada 4 semanas). La respuesta fue independiente del uso previo de TNF o del uso concomitante de metotrexato.

Apremilast es el único de los nuevos fármacos de administración oral. Es una molécula «convencional» y no un agente biológico. En ensayos clínicos de diseño similar a los otros 2 fármacos ha demostrado una eficacia similar: con 30 mg 2 veces al día, el número de pacientes que se requerí tratar para alcanzar una respuesta ACR-20 fue de 4,2-6,7, y 5,3-9,5 para una dosis de 20 mg 2 veces al día. Es decir, tiene una respuesta algo menor que los agentes biológicos. Es frecuente la aparición de diarrea leve durante los primeros días o semanas de tratamiento, por lo que se recomienda iniciarlo con dosis bajas y escalonar la subida de dosis en 5-6 días. En España se comercializa en dosis de 30 mg cada 12 horas. No requiere un cribado ni un seguimiento diferente al habitual para los pacientes con artritis; al igual que los fármacos biológicos, en España es de dispensación hospitalaria.

La estrategia de seguir un control estricto, cuya eficacia se había demostrado en la artritis reumatoide, también ha resultado útil en ensayos clínicos realizados en pacientes con artritis psoriásica. En resumen, se ha comprobado la eficacia de los nuevos TNF (golimumab y certolizumab) y se han introducido nuevos fármacos con indicación específica para la artritis psoriásica.

Ramiro S, Smolen JS, Landewé R, Van der Heijde D, Dougados M, Emery P, et al. Pharmacological treatment of psoriatic arthritis: a systematic literature review for the 2015 update of the EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis. 2016; 75: 490-498.

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