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Factores de riesgo cardiovascular en pacientes con artritis reumatoide

  • Los pacientes con enfermedades inflamatorias crónicas como la artritis reumatoide presentan mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares que la población general.
  • Este riesgo se mantiene tras ajustar por factores como el consumo de antiinflamatorios, el tabaquismo y otros factores de riesgo clásicos.
  • Hasta la fecha, los factores que se asociarían con este mayor riesgo en la artritis reumatoide no han sido totalmente identificados.

Los pacientes con artritis reumatoide tienen un riesgo cardiovascular más elevado que la población general con los mismos factores de riesgo clásicos (hipertensión, dislipemia, tabaquismo); la enfermedad cardiaca coronaria es la principal causa de muerte en estos pacientes. Se han señalado diversos factores determinantes, como la mayor prevalencia de tabaquismo en la artritis reumatoide o la toma de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y glucocorticoides, que podrían empeorar el control de los factores de riesgo clásicos; no obstante, sigue habiendo un exceso de complicaciones cardiovasculares en estos pacientes. La hipótesis más interesante es la que sugiere la existencia de un estado inflamatorio generalizado, que también está presente en pacientes con arterioesclerosis, y que las citocinas proinflamatorias de la propia artritis reumatoide potenciarían el daño vascular en los pacientes con arterioesclerosis; confirman esta hipótesis los valores elevados de la velocidad de sedimentación globular y de la proteína C reactiva, que se identifican como factores asociados a una mayor incidencia de enfermedad cardiovascular en los pacientes con artritis reumatoide. Sin embargo, la identificación de los factores de riesgo en los pacientes con artritis reumatoide y su grado de asociación con diferentes complicaciones cardiovasculares no están bien establecidos, dado que la mayoría de los estudios se han realizado en muestras pequeñas. También se ha descrito la asociación de la ateroesclerosis con los niveles elevados de factor reumatoide o de los anticuerpos antipéptidos citrulinados.

Navarro-Millán et al. se propusieron identificar con mayor precisión cuáles son los factores de riesgo en esta enfermedad. Para ello diseñaron un estudio de cohorte prospectivo sobre 37.568 pacientes con artritis reumatoide, a partir de la base de datos de la Administración de Veteranos de Estados Unidos; el 90% de ellos eran varones, con una edad media al inicio del estudio de 63 años. Se ajustó por edad, sexo, hipertensión, diabetes, insuficiencia cardiaca o renal, datos de administración de fármacos e índice de masa corporal. Se incluyeron en el estudio los pacientes cuyos datos estaban recogidos en la base de datos de la Administración de Veteranos desde un año antes del inicio del estudio. El seguimiento medio fue de 4,5 años, y se constataron 896 casos de infarto de miocardio, 415 de accidente cerebrovascular y 122 fallecimientos por complicaciones cardiovasculares.

Los niveles de colesterol-HDL se relacionaron inversamente con el riesgo de infarto de miocardio y de accidente cerebrovascular. Al comparar el riesgo de los pacientes que presentaban unas cifras de colesterol-HDL mayores de 54 mg/dL con el de los pacientes con unos niveles inferiores a 34 mg/dL, se observó que los primeros tenían un riesgo relativo de 0,68 para infarto de miocardio y de 0,69 para accidente cerebrovascular; por el contrario, no se constató una asociación estadísticamente significativa con el colesterol-LDL, dada la obtención de una curva en U, que sugiere una asociación no lineal (riesgo asociado tanto a niveles elevados como a niveles excesivamente bajos). La proteína C reactiva es otro factor de riesgo para las complicaciones cardiovasculares; al comparar a los pacientes con unos valores menores de 2,6 mg/L con los que tenían unas cifras superiores a 21,7 mg/L, se comprobó que en los pacientes con proteína C reactiva más elevada el riesgo relativo era de 2,43 para infarto de miocardio y de 2,02 para accidente cerebrovascular. De igual modo se comporta la velocidad de sedimentación globular; al comparar a los pacientes con valores superiores a 47 mm/h con los que tenían valores inferiores a 8 mm/h, el riesgo relativo para infarto fue de 1,87 y para accidente cerebrovascular de 2,00. Debe tenerse en cuenta que los valores de velocidad de sedimentación globular y proteína C reactiva suelen estar relacionados. El último factor de riesgo significativo que se identificó fue el factor reumatoide: en los pacientes seropositivos el riesgo relativo fue de 1,23 para infarto de miocardio, frente a aquellos con factor reumatoide negativo. No se observó asociación entre ninguno de estos factores y la mortalidad por complicaciones cardiovasculares.

Este estudio reviste gran interés porque el tamaño de la muestra permite que las asociaciones constatadas puedan considerarse estables tras ajustar por un número relativamente elevado de posibles factores de confusión. Como punto débil cabe mencionar que en estos pacientes los niveles séricos de reactantes de fase aguda o de factor reumatoide no permanecen estables, por lo que hay que pensar que el riesgo relativo de complicaciones cardiovasculares en estos pacientes variará según el grado de control de la enfermedad.

Navarro-Millán I, Yang S, DuVall SL, Chen L, Baddley J, Cannon GW, et al. Association of hyperlipidaemia, inflammation and serological status and coronary heart disease among patients with rheumatoid arthritis: data from the National Veterans Health Administration. Ann Rheum Dis. 2016; 75(2): 341-347.

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