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Rinosinusitis: la importancia de un tratamiento correcto

  • Publicado en ORL

La rinosinusitis es uno de los problemas de salud más comunes y su incidencia y prevalencia están aumentando. Los niños sufren entre 3 y 8 infecciones víricas de las vías respiratorias altas al año, y los adultos de 2 a 3. Se estima que alrededor del 1% de ellas se complicarán con una infección bacteriana, lo que permite estimar que más de un millón de españoles la padecen cada año.

Cuando las rinosinusitis se cronifican pueden ocasionar alteraciones funcionales y emocionales al paciente, además de generar un gran gasto en servicios de salud. La elección del tipo de antibiótico y del tratamiento complementario es objeto de continuo debate.

La nariz y los senos forman una sola unidad, de modo que cuando se afectan por una inflamación o infección lo hacen de forma conjunta. Esta entidad clínica recibe el nombre de rinosinusitis y se clasifica, según su duración, en aguda (menos de 4 semanas), subaguda (de 4 a 12 semanas) y crónica (más de 12 semanas) y, según la intensidad de los síntomas y las complicaciones, en leve o grave. Los senos paranasales (maxilar, etmoidal, frontal y esfenoidal) son cuatro espacios llenos de aire y recubiertos de epitelio columnar seudoestratificado y ciliado. Se comunican con las fosas nasales a través de unos orificios por los que drenan las secreciones.

La fisiopatología suele mostrar un patrón fijo que sigue varias fases. Inicialmente, tiende a iniciarse con una infección viral (generalmente rinovirus, adenovirus, influenza y parainfluenza), de la que la mayoría de los pacientes se recuperan en menos de 10 días. Sin embargo, una proporción de ellos sufren una sobreinfección bacteriana. Entre los factores por los que los virus predisponen a padecer una rinosinusitis bacteriana figuran la inflamación local que bloquea los orificios de drenaje de los senos, la facilitación de la unión de las bacterias con las células epiteliales y la disrupción de las defensas inmunitarias locales.

Las bacterias observadas con mayor frecuencia en las rinosinusitis agudas suelen ser Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, estreptococos grupo A betahemolítico y Staphylococcus aureus, aunque hasta en una tercera parte de los pacientes se produce una infección polimicrobiana. Los patógenos anaerobios no son habituales, excepto cuando la causa es odontológica. Las rinosinusitis crónicas suelen deberse a la presencia de situaciones patológicas predisponentes, como rinitis alérgicas, pólipos nasales, obstrucciones mecánicas (septum desviado, hipertrofia de cornetes), reflujo gastroesofágico, irritación por el tabaco, inmunodeficiencias, etc. En las rinosinusitis crónicas se observa un aumento de la frecuencia de S. aureus, Staphylococcus epidermidis y bacilos gramnegativos anaeróbicos en comparación con las rinosinusitis agudas. Además, son más comunes las infecciones polimicrobianas. Los anaerobios se aíslan a menudo en los casos más virulentos que producen complicaciones.

El diagnóstico de rinosinusitis bacteriana se basa principalmente en la sintomatología y los signos clínicos. Para ello, deben cumplirse al menos dos criterios mayores o uno mayor y dos menores (tabla 1). La presentación más frecuente es una rinorrea que dura más de 10 días (el límite de duración de las infecciones virales), lo que indica la actuación bacteriana. La combinación de fiebre alta y rinorrea purulenta que dura más de 3 días es criterio diagnóstico de rinosinusitis bacteriana. En las rinosinusitis agudas se observa edema de la mucosa, rinorrea mucopurulenta, goteo nasal, voz nasal, fiebre y dolor. En casos más graves se observa celulitis periorbitaria y proptosis.

lite2tabla17dm831En las rinosinusitis subagudas y crónicas hay una mayor variedad de síntomas. La fiebre puede estar ausente. El paciente se queja de malestar general, fatiga, rinorrea irregular anterior o posterior, cefaleas, falta de concentración, disminución del apetito y dolor a la palpación de los senos. La localización del dolor puede revelar el seno afectado: en las mejillas en las rinosinusitis maxilares, en la frente en la rinosinusitis frontal, en el canto interno en la etmoidal y dolor cervical en la esfenoidal. Los cambios de posición de la cabeza aumentan o disminuyen los síntomas.

Las radiografías simples son poco sensibles y específicas para documentar la presencia de infección; es mejor la tomografía computarizada (figura 1), sobre todo en niños que tienen los senos asimétricos y menos desarrollados.

En el tratamiento de las rinosinusitis es importante establecer una correcta terapia antibiótica, porque aunque la curación bacteriológica se produce espontáneamente en la mitad de los pacientes, aumenta hasta el 90% a los 10 días si se realiza un buen tratamiento antibiótico y se previenen las complicaciones. La resistencia bacteriana a los antibióticos usados para la rinosinusitis ha ido aumentando con el tiempo. La producción de la enzima betalactamasa es uno de los mecanismos fundamentales de resistencia a la penicilina. Las principales bacterias que producen estas enzimas son H. influenzae y M. catarrhalis, en las rinosinusitis agudas, y S. aureus, Prevotella y Fusobacterium spp., en las rinosinusitis crónicas. En el tratamiento de las rinosinusitis agudas la amoxicilina puede ser adecuada para el tratamiento inicial de los casos leves, pero tiene un alto porcentaje de fracaso sobre todo en los casos severos, con comorbilidad y en pacientes con factores de riesgo de bacterias resistentes. Por ello, en estos casos está más aconsejada la prescripción como terapia inicial de antibióticos con un espectro más amplio como amoxicilina-ácido clavulánico, las fluoroquinolonas (como moxifloxacino) y algunas cefalosporinas. Los pacientes alérgicos a la penicilina pueden tratarse con macrólidos, trimetoprim-sulfametoxazol o clindamicina. La duración de la terapia es de 7 a 14 días.

En un estudio retrospectivo, Ballesteros y Sabater (2006) recopilaron los resultados del tratamiento de las rinosinusitis agudas con moxifloxacino en un total de 1.456 pacientes tratados en Atención Primaria. En su análisis, los autores observan que al cuarto día de tratamiento la sintomatología había desaparecido en la mayoría de los pacientes (69%). Al comparar estos resultados con los de otros estudios con otros antibióticos, los autores concluyen que moxifloxacino en términos clínicos es tanto o más eficaz que la cefuraxima acetilo y la amoxicilina con ácido clavulánico para la curación de la rinosinusitis bacteriana aguda en la comunidad, siendo superior al resto en cuanto a la mejoría clínica precoz entre el tercer y cuarto día. En cuanto a los efectos adversos, detectan una frecuencia baja de efectos secundarios con moxifloxacino. Por todo ello, concluyen que esta fluoroquinolona tiene un perfil de seguridad adecuado para su uso en la práctica de medicina primaria. Recientemente, otros autores han coincidido en señalar la eficacia de moxifloxacino a los 5 días de tratamiento para erradicar la clínica (Hadley et al. 2010) o en demostrar su buena tolerancia y la ausencia de efectos adversos destacables (Zhou et al. 2010).

Las rinosinusitis crónicas constituyen un trastorno inflamatorio multifactorial, más que una simple infección bacteriana persistente. Su tratamiento se centra en controlar la inflamación que predispone a la obstrucción y tomar antibióticos que eliminen la infección. La mayoría de los patógenos que causan inflamación crónica son resistentes a las penicilinas porque producen betalactamasas. Por lo tanto, el tratamiento debe incluir inhibidores de las betalactamasas (como el ácido clavulánico), clindamicina, macrólido con metronidazol o las fluoroquinolonas (como moxifloxacino). Los antimicrobianos intraparenterales como los carbapenems (por ejemplo, imipenem o meropenem) son muy caros, pero ofrecen una cobertura más amplia de anaerobios y aerobios patógenos.

Para el tratamiento de cualquier tipo de rinosinusitis se usan, además de los antibióticos, otros tratamientos adyuvantes como los descongestionantes tópicos y sistémicos, los corticosteroides, los antiinflamatorios, los mucolíticos, la humidificación, los antihistamínicos, los lavados nasales, etc. Estos tratamientos facilitan el drenaje de los senos mediante la vasoconstricción, la mejora del paso por el ostium sinusal, la fluidificación de la rinorrea, la reducción del edema y la congestión de los cornetes. Sin embargo, hay que tener cuidado con los efectos adversos de algunos de ellos; así, por ejemplo, los corticosteroides o los descongestionantes no deben utilizarse más de 5 días, para evitar el efecto rebote. En algunos casos puede ser necesario el drenaje quirúrgico de los senos. Es especialmente importante cuando fracasa el tratamiento médico, cuando aparecen complicaciones o en las rinosinusitis cronificadas.

El tratamiento inapropiado o tardío de las infecciones sinusales puede provocar la aparición de complicaciones, sea por extensión directa hacia estructuras vecinas (celulitis orbital, meningitis y abscesos epidural, subdural y cerebral) o por extensión a través de las venas (tromboflebitis de las venas etmoidales anterior y posterior y del seno cavernoso).

Como conclusión, cabe afirmar que la rinosinusitis es una de las patologías más comunes. Suele iniciarse con una infección viral de las vías respiratorias superiores. Aunque muchas rinosinusitis se curan de forma espontánea, una parte de ellas evolucionan con una sobreinfección bacteriana, y entonces es indispensable prescribir una correcta antibioticoterapia. Muchas veces diferenciar las rinosinusitis víricas de las bacterianas resulta difícil, y será el médico quien decida cuándo iniciar el tratamiento valorando la intensidad de los síntomas.

Por último, el aumento de las resistencias hace necesario escoger antibióticos con inhibidores de las betalactamasas o fluoroquinolonas como el moxifloxacino.

 

Brook I. Treatment modalities for bacterial rhinosinusitis. Expert Opin Pharmacother. 2010; 11(5): 755-769.

Ballesteros F, Sabater F. Estudio retrospectivo sobre la eficacia del moxifloxacino en la rinosinusitis aguda bacteriana comunitaria. Revisión de la literatura. Semergen. 2006; 32(10): 490-493.

Hadley JA, Mösges R, Desrosiers M, Haverstock D, Van Veenhuyzen D, Herman-Gnjidic Z. Moxifloxacin five-day therapy versus placebo in acute bacterial rhinosinusitis. Laryngoscope. 2010; 120(5): 1.057-1.062.

Zhou B, Jiang X, Zhai L, Xiao S, Wang J, Xiao G, et al. Moxifloxacin in the treatment of acute bacterial rhinosinusitis: results of a multicenter, non-interventional study. Acta Otolaryngol. 2010; 130(9): 1.058-1.064.

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