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Hígado graso y diabetes mellitus tipo 2

  • La prevalencia de la esteatosis hepática en la diabetes mellitus tipo 2 alcanza el 70%.
  • La esteatohepatitis no alcohólica es la principal causa de trasplante de hígado en Estados Unidos.
  • La modificación de los estilos de vida sigue siendo el tratamiento principal.

El hígado graso, o esteatosis hepática no alcohólica (enfermedad hepática grasa no alcohólica [EHGNA]), es la patología hepática más común y prevalente en la población con diabetes mellitus tipo 2 (DM2), que puede alcanzar cifras en torno al 70%.

La relación entre diabetes e hígado graso aún no está completamente clara. A menudo se atribuye a un aumento de la prevalencia de obesidad o a la manifestación hepática del síndrome metabólico, pero, en realidad, se trata de un proceso más complejo. Los avances en el diagnóstico y el tratamiento de la EHGNA y el riesgo de presentar graves consecuencias si no se actúa, han propiciado la búsqueda de una actitud proactiva en el manejo de pacientes con DM2 y EHGNA.

Para diagnosticar a un paciente de EHGNA se han de tener en cuenta distintos criterios: a) presencia de esteatosis hepática (más de un 5% de grasa en los hepatocitos en el análisis anatomopatólogico obtenido por biopsia hepática, o más de un 5,6% por técnicas de resonancia magnética [RM]); b) ausencia de consumo de alcohol (<21 consumiciones por semana en varones o <14 en mujeres), y c) descartar en los pacientes otras causas de esteatosis hepática.

Los pacientes con DM2 y un peor control metabólico tienen una EHGNA más severa, el riesgo cardiovascular aumenta y la posibilidad de progresión a carcinoma hepatocelular también es mayor.
La prevalencia de EHGNA es baja si se tiene en cuenta la elevación de las transaminasas, en concreto la ALT, debido a la escasa sensibilidad de la prueba en función del punto de corte utilizado (40 IU). La ecografía hepática es la técnica de elección en la actualidad para el cribado, dada su disponibilidad y bajo coste. A pesar de ello, la ecografía no distingue entre las EHGNA moderadas o graves, sólo entre la EHGNA y la ausencia de la enfermedad. Ambas pruebas, la ecografía y la determinación de la ALT, son inferiores a la RM o la biopsia hepática.

Por otra parte, también se dispone de algoritmos basados en datos metabólicos y antropométricos (índice de masa corporal, perímetro de cintura, triglicéridos y glutamil transferasa [GGT]) que proporcionan el índice graso del hígado (IGH) y se han asociado con el diagnóstico de EHGNA. Sin embargo, si se compara el diagnóstico mediante el IGH con el que se establece mediante la RM tipo 1 H-MRS, este índice sólo clasificó al 42% de los pacientes.

Otro dato que cabe tener en cuenta es que no es lo mismo la esteatosis hepática no alcohólica (EHGNA) que la esteatohepatitis no alcohólica (EHNA), en la que además del aumento del depósito de grasa en el hígado, existe inflamación hepática, necrosis celular, fibrosis perilobular y, eventualmente, cirrosis.

La EHNA es una situación clínica grave que con frecuencia no se diagnostica, ya que apenas se realizan biopsias hepáticas para ello y las pruebas diagnósticas que se utilizan presentan una escasa sensibilidad (ALT y ecografía hepática). El hecho de que la EHNA no se diagnostique a tiempo es uno de los motivos por el que la cirrosis criptogenética es mucho mayor en los pacientes con DM2 que en la población sana. En este sentido, Bril et al. señalan que, a día de hoy, la EHNA sería la principal causa de trasplante de hígado en Estados Unidos.

Para evaluar si existe o no fibrosis hepática y el grado de ésta, se dispone de diferentes pruebas e índices, como el FibroTest, la puntuación EHGNA de fibrosis o el índice FIB-4 (fibrosis-4), entre otros. Los biomarcadores hasta ahora no han dado muy buenos resultados (queratina-18, factor 21 de crecimiento fibroblástico). La correlación del Fibroscan y, sobre todo, de la RM elastográfica (MRE) con los hallazgos anatomopatólogícos es buena y puede evitar la realización de biopsias hepáticas, que se utilizarían únicamente para el diagnóstico de la EHNA.

En cuanto al tratamiento de la EHGNA, los autores indican que debe centrarse en 5 pilares: intervención sobre los estilos de vida, tratamiento farmacológico de la enfermedad hepática, tratamiento de la hiperglucemia, tratamiento de la dislipemia y control de otros factores de riesgo cardiovascular. Hasta ahora, los tratamientos farmacológicos para la esteatosis hepática son limitados, y la modificación de los estilos de vida sigue el tratamiento princeps. La cirugía bariátrica ha conseguido una reducción de la esteatosis hasta en un 90%, de la esteatohepatitis en un 80% y de la fibrosis en un 65%. Los autores aconsejan añadir tratamiento farmacológico (pioglitazona, liraglutide, ácido obeticólico, orlistat) sobre todo en los pacientes con una enfermedad avanzada o con riesgo de progresión de la misma.

Bril F, Cusi K. Management of nonalcoholic fatty liver disease in patients with type 2 diabetes: a call to action. Diabetes Care. 2017; 40: 419-430 [DOI: 10.2337/dc16-1787].

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