Diabetes y osteoporosis

  • El riesgo de fracturas osteoporóticas es mayor en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2.
  • A pesar de tener una masa ósea igual o superior, el remodelado óseo es menor en comparación con el resto de la población.
  • Existen factores de riesgo asociados que aumentan el riesgo de fractura: caídas, hipoglucemia, pérdida de visión, insuficiencia renal, neuropatía diabética y obesidad.

La relación que existe entre la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y la osteoporosis es muy estrecha. El objetivo de este artículo es revisar esta interesante relación y plasmar la evidencia disponible. Numerosos estudios han analizado el riesgo de fractura en las distintas etapas de la enfermedad, en ocasiones con resultados contradictorios. En los últimos años, diferentes estudios han examinado si existe un mayor riesgo de fractura de fémur, de muñeca, vertebral y global en estos pacientes. Los datos son claros a favor de un incremento del riesgo de fractura global y de cadera entre el 20 y el 46%; no obstante, los datos relacionados con la fractura de muñeca y vertebral son controvertidos.

Contrariamente a lo esperado, estos pacientes tienen una masa ósea igual o superior en comparación con los sujetos control. Los diferentes resultados observados entre los estudios se pueden explicar por las diferencias de peso, índice de masa corporal, duración de la enfermedad, presencia o no de complicaciones asociadas a la diabetes y el uso de fármacos antidiabéticos, que pueden actuar como confusores. La influencia del control metabólico en el remodelado óseo no está clara, puesto que el efecto de la hiperglucemia en diferentes estudios se asocia a un aumento o descenso del remodelado. En un estudio que comparaba a sujetos con DM2 con sujetos sanos, se halló en los primeros una menor resistencia ósea, lo que indicaba una peor «calidad» ósea. Se observaron niveles inferiores de osteocalcina y del telopéptido carboxiterminal, pero no del resto de marcadores óseos. El autor comenta detalladamente en este artículo los posibles factores causantes de estas alteraciones, implicando a diferentes agentes, como la esclerostina, la adiponectina, la hipercalciuria, la disminución de la parathormona y la acumulación de productos de glucosilación avanzada o déficit de vitamina D.

Independientemente de los factores de riesgo clásicos de fracturas, como los antecedentes personales y familiares de fractura, el tabaquismo y el uso de glucocorticoides, entre otros, se han descrito otros muy estrechamente asociados a la DM2: aumento del riesgo de caídas, hipoglucemias, pérdida de visión, insuficiencia renal, neuropatía diabética y obesidad. Otro aspecto que cabe valorar es el efecto de los diferentes fármacos antidiabéticos sobre el metabolismo óseo y el riesgo de fractura. La metformina tendría un efecto neutro sobre el riesgo de fractura, aunque un estudio apunta hacia un efecto protector de las sulfonilureas sobre el riesgo de fracturas, pero existen limitaciones metodológicas que cuestionan este efecto. Las glitazonas se han asociado a efectos negativos sobre el metabolismo óseo y el riesgo de fracturas, así como a una reducción de la densidad mineral ósea lumbar y femoral, tanto en hombres como en mujeres, aunque sólo se ha observado un aumento del riesgo de fracturas en mujeres posmenopáusicas. La insulina es un agente anabólico y no sería de esperar un efecto negativo sobre la densidad mineral ósea, aunque diferentes trabajos señalan un aumento del riesgo de fracturas probablemente en relación con el riesgo de hipoglucemias y caídas. Se ha determinado que los inhibidores de la dipeptidilpeptidasa-4 estimulan la formación ósea e inhiben la resorción nocturna, lo que apunta un efecto protector frente a fracturas osteoporóticas, aunque serían necesarios más estudios al respecto. Los análogos del péptido similar al glucagón tipo 1 parecen tener un efecto neutro sobre el riesgo de fracturas. Por último, los datos sobre los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 son muy limitados. En un estudio realizado en pacientes tratados con dapagliflozina durante 50 semanas no se detectaron diferencias en los marcadores de remodelado óseo ni en la densidad mineral ósea.

En cuanto a la valoración del riesgo de fractura osteoporótica en los pacientes con diabetes mellitus, actualmente se dispone de métodos de cálculo del riesgo absoluto, como el FRAX©, aunque no incluye entre sus variables la DM2, lo que infraestima el riesgo de fractura en pacientes diabéticos.

Martínez-Laguna A. La estrecha relación entre diabetes mellitus tipo 2 y osteoporosis: una revisión de la evidencia. Diabetes Pract. 2015; 6(03): 97-144.

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