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Consenso sobre la triple terapia antihipertensiva

  • La falta de adherencia se considera una barrera para el efecto beneficioso de la medicación cardiovascular.
  • De acuerdo con las guías europeas recientes, la triple asociación más racional es aquella que incluya un bloqueante del sistema renina-angiotensina, un antagonista del calcio y un diurético.
  • Se recomienda el uso de la triple terapia antihipertensiva en un comprimido en dosis fijas para el tratamiento de la hipertensión moderada severa, así como para el tratamiento y la prevención de la hipertensión resistente o de difícil control.

La hipertensión arterial (HTA) es uno de los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de enfermedad cardiovascular; a pesar de ello, su grado de control en España es bajo. La tasa de pacientes con un adecuado control, tanto en atención primaria como en especializada, es escasa. Posiblemente un factor clave sea la escasa adherencia al tratamiento.

Muchos pacientes requerirán tratamiento con 2 o más fármacos para obtener el control. En los hipertensos que precisan triple terapia, el uso de una dosis fija en un único comprimido incrementará la adherencia al tratamiento. Las combinaciones de fármacos en dosis fijas se han mostrado eficaces y seguras en los ensayos clínicos; sin embargo, la experiencia al respecto en la práctica clínica todavía es escasa. Los pacientes hipertensos más complejos que requieran terapia triple son atendidos por médicos de distintas especialidades, y la visión sobre su uso podría ser diferente.

Este consenso, a través de un método Delphi modificado, pretende conocer las posibles diferencias de criterio de los especialistas en HTA sobre el uso de combinaciones triples en dosis fijas, resolver incertidumbres en relación con la adherencia al tratamiento, conocer los factores predictivos de la necesidad de triple terapia, consignar la eficacia y la seguridad de estas combinaciones, conocer el perfil de los pacientes que se beneficiarían de su uso y establecer el impacto económico para el sistema sanitario.

Para el consenso, los autores usaron el método Delphi siguiendo las recomendaciones de la RAD/UCLA Corporation, en el que se solicita la opinión individual de expertos mediante una encuesta escrita online en 2 rondas. Analizaron los datos de la primera ronda, difundiéndolos y repitiéndolos en una segunda ronda. Igualmente, consideraron las posturas divergentes en el grupo y, por último, analizaron estadísticamente el grado de dispersión del acuerdo o desacuerdo entre los expertos.

Los autores constituyeron un comité científico para la elaboración de un cuestionario con aspectos relacionados con el uso de la triple terapia en dosis fijas, para posteriormente constituir un panel de expertos con especialistas en medicina interna, nefrología y cardiología mediante una estrategia de muestreo en «bola de nieve». Estos contactos propusieron, a su vez, nuevos candidatos de su entorno, expertos en el tema, hasta conseguir un nivel significativo de expertos.

Realizaron una revisión de la bibliografía y elaboraron un cuestionario con aspectos relevantes para consensuar, redactándolos como aseveración afirmativa o negativa. Tras agrupar los ítems, los autores confeccionaron el cuestionario final aceptado unánimemente por el comité científico. Estos ítems fueron evaluados mediante una escala ordinal tipo Likert de 9 puntos. Las categorías de respuesta las describieron mediante calificadores lingüísticos en 3 regiones, lo que permitía discriminar su opinión personal y la posibilidad de incluir observaciones libres.

Los resultados fueron analizados por una agencia externa. Los autores analizaron los resultados de todo el panel de forma separada por especialidades, siguiendo los mismos criterios para determinar el consenso.

El panel de expertos se constituyó con 158 especialistas en HTA y el cuestionario constó de 45 ítems divididos en 6 bloques, consensuándose 27 ítems en el acuerdo (60% del total). No hubo ningún ítem que se consensuara en el desacuerdo y 18 ítems no se pudieron consensuar (un 40%).

En cuanto al primer punto que se aborda en este consenso en relación con los factores predictivos de la necesidad de tratamiento combinado de la HTA, la opinión de los encuestados indicaba que eran el grado de HTA (grados 2-3), la HTA de larga evolución, la presencia de diabetes mellitus, la obesidad, la detección de lesión subclínica de órgano diana (hipertrofia ventricular izquierda en el electrocardiograma o albuminuria), la disminución del filtrado glomerular o la presencia de una enfermedad cardiovascular establecida, mostrando todos ellos un alto grado de concordancia en la encuesta, incluso entre las distintas especialidades.

La identificación de estos factores puede ser de gran utilidad para evitar la inercia terapéutica en el manejo de la HTA de estos pacientes, considerados de alto o muy alto riesgo cardiovascular.
Respecto a la eficacia del tratamiento combinado, se estableció un consenso entre los expertos, al considerar que la combinación de fármacos antihipertensivos resulta más eficaz que el aumento de la dosis de un tratamiento previo.

El aumento del grado de control de la HTA en la población atendida en los centros de salud en España tiene mucho que ver con el uso creciente de combinaciones en dosis fijas de antihipertensivos en atención primaria.

Los autores no encontraron consenso acerca de la cobertura del efecto durante 24 horas de los fármacos, ni ante la cuestión de la necesidad de repartir en 2 tomas (desayuno y cena) un tratamiento antihipertensivo con 3 fármacos.

Las proporciones más altas de desacuerdo y no consenso se daban en las preguntas de seguridad y efectos adversos, tanto dentro de cada especialidad como entre los diversos especialistas, y estaban al límite del consenso en el ítem que consideraba que podría haber algunas limitaciones en el uso del tratamiento combinado, como la dificultad de identificar cuál es el fármaco responsable al aparecer un efecto secundario, o una menor capacidad en la dosificación individualizada de los componentes de la combinación.

Tampoco hubo consenso en cuanto al impacto fármaco-económico a corto plazo, aunque sí lo hubo en creer que a largo plazo los costes serán menores porque la triple terapia favorece la adherencia y, por tanto, el control tensional.

Los autores establecieron limitaciones al consenso, como la dificultad para matizar las valoraciones personales de los miembros del panel, así como las posibles influencias de sus promotores, principalmente en la elección del panel de expertos y en la discusión de los resultados.

Mazón P, Galve E, Gómez J, Gorostidi M, Górriz JL, Mediavilla JD; en representación de las Sociedades Españolas de Cardiología, Medicina Interna y Nefrología. Consenso de médicos expertos en HTA sobre el uso clínico de la triple terapia antihipertensiva a dosis fija en España. Hipertens Riesgo Vasc. 2016; 33(4): 133-144.

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