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¿Derivan bien los médicos de atención primaria a los pacientes hipertensos?

  • Una comunicación adecuada entre niveles de atención primaria y especializada constituye la clave en un sistema sanitario como el nuestro, para el buen funcionamiento del sistema de derivación de pacientes.
  • En el caso de la hipertensión, las causas más frecuentes de derivación son la hipertensión arterial refractaria, la variabilidad extrema de la presión arterial, la necesidad de tratamiento urgente y las dificultades del tratamiento.
  • La derivación innecesaria supone, como mínimo, un incremento del 30% en los costes, cuando los pacientes acuden a la atención especializada.

La mayoría de los pacientes hipertensos son atendidos y controlados en el ámbito de la atención primaria, aunque en determinadas circunstancias la hipertensión arterial (HTA) presenta dudas diagnósticas o dificultad para su control, lo que implicaría valoraciones más especializadas. Son los médicos de atención primaria los que proveen la gran mayoría de la atención sanitaria y tienen la responsabilidad de definir qué pacientes requieren un cuidado especializado.

En el caso de la HTA, la Sociedad Española de Hipertensión-Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial (SEH-LELHA) ha elaborado una serie de indicaciones para una correcta derivación del paciente hipertenso. De hecho, existe una clara evidencia que indica que el proceso de derivación a atención especializada no es el óptimo y que existe una gran variabilidad entre profesionales, lo que aumentaría el gasto y, además, evitaría que algunos pacientes puedan beneficiarse de un cuidado conjunto más adecuado entre ambos niveles asistenciales.

Los autores del presente estudio se plantearon conocer las características del paciente hipertenso derivado a una consulta especializada y valorar la adecuación de la derivación. Como objetivo secundario intentaron valorar el grado de información registrado en el informe de derivación, así como analizar la concordancia entre el motivo de derivación y el diagnóstico final. Para ello, realizaron un estudio observacional, descriptivo, en el que participaron pacientes hipertensos que fueron derivados a unidades de hipertensión hospitalarias o a consultas especializadas de referencia (cardiología, medicina interna o nefrología).

Para analizar la correcta indicación de derivación se utilizó el documento de consenso de la SEH-LELHA, que recoge las siguientes situaciones: a) necesidad de tratamiento urgente (HTA >220/120 mmHg); b) HTA secundaria (creatinina >2 mg/dL, filtrado glomerular 30-45 mL/min en mayores de 70 años, albuminuria/proteinuria >500 mg/g, hematuria no urológica, hipertensión de aparición brusca, refractaria o en menores de 30 años, hipopotasemia); c) dificultades terapéuticas (intolerancia, contraindicaciones), d) otras situaciones (hipertensión variable, circunstancial o asociada a embarazo). En la visita inicial los autores evaluaron la calidad de la información clínica contenida en el informe de derivación, establecido como muy bueno, suficiente, insuficiente o documento inexistente. En la visita final se establecía la presencia de factores de riesgo cardiovascular y de lesión de órgano diana, el tipo de HTA y el tratamiento pautado.

Se incluyeron 1.769 pacientes con una media de edad de 62,4 años, un 45% mujeres, con un tiempo medio de diagnóstico de la HTA de 8 años. Los autores comprobaron que el 8,8% de los pacientes tenía la presión arterial controlada y el 36,2% de ellos cumplían criterios de obesidad. Sólo un 10% de los pacientes fue visitado en unidades de hipertensión específicas, el resto fue visitado en otras especialidades. En la valoración inicial de la información contenida, el 5,4% fue considerada muy buena, el 50,7% suficiente, el 36,9% insuficiente y en el 7,1% no se indicaba la causa de la derivación.

Las causas más frecuentes de derivación por parte del médico de atención primaria fueron la hipertensión refractaria en el 15,6% de los casos, la variabilidad extrema de la presión arterial en el 12,2% y la falta de cumplimiento terapéutico en el 11,3%. Se detectó un infradiagnóstico por parte del médico de atención primaria respecto del especialista en cuanto a determinadas enfermedades, como en el caso de la insuficiencia renal, que fue del 5,3%, y de la enfermedad cardiovascular, del 3,5%. Al menos una lesión de órgano diana fue recogida por el médico de atención primaria en el 48,4% de los pacientes, frente al 63,5% que fue diagnosticada por el médico de atención especializada. En cuanto a las causas de derivación, la presunción de una causa secundaria fue más del doble por parte del médico de atención primaria que lo que se confirmaba en la atención especializada, y lo mismo para la necesidad de tratamiento urgente, así como con la hipertensión refractaria. Sin embargo, la afectación renal fue infravalorada en la mitad de los casos.

Según los autores, en este trabajo el médico especialista consideró inapropiada la derivación en la cuarta parte de los pacientes, y entre los derivados correctamente valoraron que su derivación había sido tardía en una tercera parte de ellos. Finalizan los autores considerando que existe una elevada variabilidad en la derivación, lo que debería ser valorado para optimizar futuras guías de consenso sobre continuidad asistencial entre distintos ámbitos. La concordancia de la sospecha diagnóstica es débil, lo que sería esperable en casos de hipertensión refractaria y de causa secundaria. Sin embargo, los médicos de atención primaria sobreestimaron la necesidad de tratamiento urgente e infravaloraron la afectación renal. Como conclusión, los autores ponen de manifiesto que la derivación del paciente hipertenso entre niveles es mejorable.

Martell-Clarós N, Abad-Cardiel M, Álvarez-Álvarez B, García-Donaire JA, Galgo-Nafría A. Análisis del proceso de derivación del paciente hipertenso en España: estudio DERIVA. Aten Primaria. 2015; 47(10): 636-643.

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