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Revisión sistemática de la medicación como objetivo para un uso racional de fármacos

- La revisión sistemática de la medicación parece ser necesaria para mejorar el uso de los medicamentos en pacientes mayores.

- Esta práctica mejora la adecuación de uso de antiagregantes en pacientes polimedicados de alto riesgo vascular.

- La revisión del tratamiento y elaboración de recomendaciones individuales basadas en la evidencia contribuye modestamente a añadir tratamientos que se consideran adecuados.

Hasta un 50% de los pacientes mayores de 65 años está polimedicado y un 90% de ellos tiene un alto riesgo vascular, sin que sus factores de riesgo estén controlados, a pesar del tratamiento farmacológico. La tasa en ancianos de efectos adversos debido a la polimedicación se ha estimado en 50 por cada 1.000 personas-año. Un 38% de estos son graves e implican al 5-19% de los ingresos hospitalarios. Además, un 28% de estas complicaciones podrían ser prevenibles. La incidencia de errores en la toma de la medicación aumenta un 15% al usar cuatro medicamentos en vez de uno. La revisión sistemática de la medicación se ha propuesto en determinados servicios de salud como una actividad asistencial para mejorar el uso de los medicamentos en pacientes mayores.

Los autores del artículo que se comenta realizaron un estudio aleatorio y controlado de evaluación de la efectividad de una intervención de mejora de la calidad de prescripción y control de variables clínicas en centros de atención primaria con un seguimiento de 10 meses. Los criterios de inclusión abarcaron a pacientes mayores de 65 años, polimedicados (tener prescritos cinco o más medicamentos de forma continuada en los últimos seis meses), tener criterios de riesgo vascular (si en la historia clínica se encontraba registro de enfermedad vascular conocida, coronaria, cerebral o periférica, ser hipertenso, diabético, presentar hipercolesterolemia o hábito tabáquico) o tener prescritos fármacos antihipertensivos, antidiabéticos, hipolipemiantes, antiagregantes o anticoagulantes.

Los autores realizaron un muestreo aleatorio en 48 centros y se seleccionaron 14 de ellos. A su vez realizaron un muestreo aleatorio de los pacientes mayores de 65 años registrados en la base de datos general. Si cumplían los criterios de inclusión, eran citados a consulta aportando la medicación que tomaban. Los pacientes seleccionados fueron distribuidos al azar en proporción 1:1 al grupo intervención o al de control según una secuencia que se mantuvo oculta a los investigadores.

La revisión sistemática de la medicación se realizó por un farmacéutico de atención primaria. El paciente acudía con la medicación, se le pasaba un cuestionario semiestructurado sobre problemas de salud y medicamentos, se le media la presión arterial, y se le solicitaba que rellenase un cuestionario EQ5D de calidad de vida. El farmacéutico elaboraba un plan individualizado de mejora, basado en un modelo de revisión sistemática de la medicación adaptado y unos criterios de mejora de calidad de prescripción predefinidos, que se comunicaban al médico, y este según su criterio asumía o no las recomendaciones. El grupo control realizó la entrevista igual que en el grupo intervención, pero no se elaboró ningún plan de acción.

A los diez meses se convocó a los pacientes de ambos grupos para la visita de evaluación, realizada por un investigador distinto al que realizó la primera entrevista. Las variables principales analizadas fueron: la proporción de pacientes con indicación adecuada de aspirina a dosis baja, la presión arterial sistólica y diastólica, los niveles de colesterol total y LDL, la hemoglobina glicosada en diabéticos y la calidad de vida relacionada con la salud. Como variables secundarias los autores analizaron el número de medicamentos que tomaban, el número de medicamentos prescritos, las duplicidades en el tratamiento, y el cumplimiento de criterios de calidad de prescripción y dimensiones secundarias de la calidad de vida.

De los 264 pacientes que finalizaron el estudio, casi la mitad presentaban enfermedad vascular establecida, otro tanto eran diabéticos, dos tercios dislipémicos y el 90% hipertensos. El 37,2% tomaban aspirina en dosis bajas, siendo más frecuente en prevención secundaria que primaria. El grado de cumplimiento de criterios de calidad preestablecidos, medido como porcentaje de pacientes en los que se cumple un criterio sobre el total de pacientes a los que les es aplicable, no presentó diferencias entre el grupo control e intervención.

A los 10 meses de la intervención, la prescripción de aspirina recomendada demostró una tendencia claramente favorable en el grupo de intervención frente al grupo control. Entre los intervenidos, el uso adecuado de este fármaco fue mayor en los pacientes con enfermedad cardiovascular establecida que en prevención primaria. Los autores no observaron diferencias en relación a los otros parámetros como presión arterial, colesterol o niveles de hemoglobina glicosada entre ambos grupos. La calidad de vida final tendía a mejorar en el grupo intervención.

Según los autores, la intervención evaluada es compleja y viene definida como un proceso en que un prescriptor es visitado por un profesional de salud experto para discutir un aspecto de tratamiento basado en evidencias. Este estudio viene a aportar datos sobre la efectividad de este tipo de intervenciones complejas. En general, los estudios con menor rigor metodológico sobre este tipo de intervenciones suelen comunicar mejores resultados que los estudios controlados y aleatorios. Los estudios sobre intervenciones, pero efectuadas directamente sobre el paciente parece haber demostrado mejores resultados sobre variables clínicas. La principal limitación del estudio es la alta tasa de abandonos que fue mayor en el grupo control. Otra limitación es la pérdida de información derivada de la ausencia de datos de la historia clínica. Una intervención dirigida a mejorar la calidad de la prescripción consistente en la revisión del tratamiento y elaboración de recomendaciones individuales basada en evidencias contribuye modestamente a añadir tratamientos que se consideran adecuados.

Molina T, Domínguez JC, Palma D, Caraballo María de la O, Morales JC, López S. Revisión de la medicación en ancianos polimedicados en riesgo vascular: ensayo aleatorizado y controlado. Rev. Atención Primaria, 2012; 44(8):453-462.

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