Hipertensión en niños y adolescentes

Aunque las guías de la Sociedad Europea de Hipertensión y de la Sociedad Europea de Cardiología publicadas en 2003 y actualizadas en 2007 no incluyen ninguna sección dedicada a la hipertensión en niños y adolescentes, un creciente número de datos indica que la prevalencia de hipertensión moderada en niños y adolescentes es mucho mayor de lo que se creía. 

Además, distintos estudios longitudinales demuestran que las alteraciones en la presión arterial a esas edades con frecuencia se traducen en hipertensión a edades adultas, revelando la importancia que dichos antecedentes tienen desde el punto de vista epidemiológico y clínico. El hecho de que en la asistencia pediátrica se haya incluido la determinación de la presión arterial y se hayan publicado valores de referencia de la presión arterial en niños, ha permitido detectar casos graves de hipertensión asintomática.

Ante la ausencia de estudios prospectivos con un periodo de seguimiento largo para establecer correlaciones directas entre los valores de presión observados en la infancia y la posterior aparición de enfermedades cardiovasculares o la mortalidad asociada, se han utilizado marcadores indirectos de lesión orgánica; entre los más significativos, figuran la hipertrofia del ventrículo izquierdo, el engrosamiento y endurecimiento de las arterias de gran tamaño y la excreción urinaria de albúmina.

Los criterios diagnósticos de hipertensión en niños no tienen un único valor de corte de la misma forma que en adultos, ya que hay que tener en cuenta que se incrementa con la edad y el tamaño corporal. Según los criterios de la Task Force for Blood Pressure in Children, en niños la presión normal se define como una presión arterial sistólica y diastólica inferior al percentil 90 para el grupo de edad, el sexo y la talla. La hipertensión se define como una presión sistólica o diastólica que, de forma reiterada, se mantiene en el percentil 95 o por encima de éste, debiéndose realizar al menos tres mediciones mediante el método auscultatorio. Los niños que presentan valores de presión sistólica o diastólica iguales o superiores al percentil 90, pero inferiores al percentil 95, tienen una presión normal-alta. Los adolescentes con valores de presión iguales o superiores a 120/80 mmHg, aunque estén por debajo del percentil 90, también presentan una presión normal-alta.

La hipertensión de grado 1 se define como un valor de presión comprendido entre el percentil 95 y el percentil 99 + 5 mmHg. La hipertensión de grado 2 se define como cualquier valor de presión por encima del percentil 99 + 5 mmHg. Los niños o adolescentes con hipertensión de grado 2 deben evaluarse y tratarse de forma más rápida y/o intensa que los que presenten un menor incremento de la presión. Las mediciones de la presión realizadas en la consulta constituyen la base del conocimiento actual sobre el posible riesgo asociado a la hipertensión. La determinación de la presión en los niños y adolescentes debería realizarse siguiendo el método ambulatorio basado en los ruidos de Korotkoff. Si se realiza utilizando dispositivos oscilométricos (la oscilación en los niños es algo menor, lo que podría inducir mediciones erróneas), deberían utilizarse monitores validados siguiendo las recomendaciones de la Sociedad Británica de Hipertensión, la Asociación Americana para el Avance de la Instrumentación Médica o el Protocolo Internacional de la Sociedad Europea. Si la hipertensión se diagnostica mediante métodos oscilométricos, deberá confirmarse mediante el método auscultatorio.

La utilización de la monitorización ambulatoria de la presión arterial en los niños puede desempeñar un papel más relevante que en los adultos, dado que son menos los niños que presentan hipertensión. El registro domiciliario de la presión muestra una mayor reproducibilidad que el realizado en la consulta. Debería medirse en el domicilio al menos durante 3 días, dos veces al día (por la mañana y por la noche), aunque se recomienda prolongarlo durante 6-7 días. La detección y confirmación de la hipertensión ha de conllevar distintos pasos para descartar causas secundarias de hipertensión; además, deberá evaluarse el daño orgánico.

La hipertrofia ventricular izquierda es un factor independiente de riesgo cardiovascular. En niños se ha de valorar ecocardiográficamente la masa ventricular izquierda mediante la ecuación de Devereux. Se considera que hay hipertrofia ventricular izquierda cuando la masa ventricular izquierda es igual o mayor al percentil 95 (38,6 g/m2). El grosor de la íntima-media se identifica mediante ecografía. Los niños con antecedentes familiares de hipercolesterolemia, así como los niños con obesidad y sobrepeso, con o sin hipertensión, presentan un mayor grosor de la íntima-media que los niños sanos de similar edad. Asimismo, los niños hipertensos tienen mayor rigidez arterial que los niños con una presión normal. En niños aún debe establecerse el papel que desempeña la evaluación de la microalbuminuria a la hora de valorar la hipertensión esencial.

Entre las medidas preventivas, se sabe que el sobrepeso es posiblemente el factor más importante, dado que aumenta más del 50% el riesgo de hipertensión. Dada la infrecuente incidencia de episodios cardiovasculares en la infancia, hasta la fecha no han podido realizarse estudios para evaluar el efecto beneficioso de la reducción de los valores tensionales. Al igual que en los adultos, la decisión de tratar o no a los niños no ha de basarse únicamente en los valores de presión, sino también en la presencia o ausencia de daño orgánico y de otros factores de riesgo o enfermedades asociadas, aunque desafortunadamente estas decisiones no están respaldadas por ningún estudio clínico. El objetivo de reducir la presión en niños y adolescentes sería mantener unas cifras tensionales por debajo del percentil 95. No obstante, sería más prudente y seguro establecer un objetivo de tensión inferior al percentil 90. En niños con nefropatía crónica, según datos del estudio ESCAPE, un control estricto de las cifras de presión por debajo del percentil 50 incrementa la supervivencia al cabo de 5 años. La proteinuria es un factor que modifica en gran medida la eficacia renoprotectora derivada de un mayor control de la presión arterial. En niños con enfermedad no proteinúrica no se observa que el tratamiento intensivo para reducir la presión arterial aporte ningún beneficio.

El tratamiento de la hipertensión en niños debe iniciarse con monoterapia y en dosis bajas. Si no se reduce después de 4-8 semanas, hay que comenzar a administrar la dosis completa del fármaco. Si persiste la falta de control o aparecen efectos secundarios, se recomienda administrar un fármaco antihipertensivo de una clase distinta. En determinados casos, será necesario administrar un tratamiento combinado. Apenas se han realizado estudios que comparen directamente la eficacia y seguridad de distintos fármacos antihipertensivos en niños y adolescentes. En los estudios realizados con metoprolol de liberación prolongada, se producen reducciones de presión administrando dosis de 1-2 mg/kg. La relación dosis-respuesta significativa de amlodipino es con dosis de entre 0,06 y 0,34 mg/kg, aunque en niños mayores de 6 años la dosis ha de ser mayor. Existen estudios comparativos con placebo para enalapril, fosinopril y lisinopril. En cuanto al efecto de los ARA II en niños hipertensos, se han efectuado estudios con losartán, irbesartán, candesartán y valsartán. No se han realizado estudios pediátricos en los que se investiguen diuréticos, aunque se cuenta con experiencia con hidroclorotiazida y clortalidona. En niños no es habitual la administración de combinaciones de fármacos en dosis fija, dado que se prefiere individualizar el tratamiento. En niños con nefropatía crónica, parece razonable recomendar la administración de inhibidores del sistema renina-angiotensina, tanto si presentan proteinuria como si no.

Los autores de las guías realizan otra serie de consideraciones en cuanto al tratamiento de factores de riesgo asociados, como los valores lipídicos elevados, la resistencia a la insulina, la alteración de la tolerancia a la glucosa o la diabetes tipo 2 en niños obesos. En niños y adolescentes siempre hay que intentar identificar una posible causa de hipertensión secundaria; la probabilidad de encontrarla es inversamente proporcional a la edad del niño, y directamente proporcional al grado de hipertensión. Los trastornos del parénquima renal, con enfermedad renovascular y coartación de la aorta, suponen el 70-90% de todos los casos. Las presentes guías deben implementarse para limitar o reducir la carga que suponen la hipertensión y sus complicaciones en niños y adolescentes. Además, deben tomarse las medidas oportunas para identificar e instaurar el tratamiento adecuado, así como impulsar cambios en los estilos de vida y adoptar medidas preventivas y curativas.

 

Lurbe E, Cifkova R, Cruickshank JK, Dillon MJ, Ferreira I, Invitti C, et al. Manejo de la hipertensión arterial en niños y adolescentes. Recomendaciones de la Sociedad Europea de Hipertensión. Rev Hipertens Riesgo Vasc. 2010; 27(2): 47-74.

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