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¿Tratar la hepatitis C sin interferón?

- En la hepatitis crónica por el virus de la hepatitis C genotipo 1, el tratamiento combinado de interferón pegilado y ribavirina durante 48 semanas consigue una respuesta viral sostenida (RVS) en el 40-50% de los pacientes no tratados previamente (naive).

- Se puede conseguir una RVS en pacientes genotipo 1 no respondedores utilizando dos fármacos antivirales de acción directa (daclastavir y asunaprevir). No obstante, las mayores tasas de RVS se obtienen cuando éstos se combinan con interferón pegilado alfa-2a y ribavirina, sobre todo en los casos de genotipo 1a.

Aproximadamente 180 millones de personas en todo el mundo están infectados por el virus de la hepatitis C (VHC), 4 millones de ellos en Estados Unidos, donde el VHC es la principal causa de hepatopatía crónica, cirrosis y carcinoma hepatocelular. Existen seis genotipos del VHC, siendo el genotipo 1 el más frecuente, así como el más difícil de tratar. En los pacientes infectados por el genotipo 1 del VHC, el tratamiento combinado con interferón pegilado y ribavirina durante 48 semanas logra consigue una respuesta viral sostenida (RVS; ARN del VHC negativo a las 24 semanas de finalizado el tratamiento antiviral) en el 40-50% de los pacientes no tratados con anterioridad (naive).

Cuando un paciente no consigue una reducción del al menos 2 logaritmos (2 log10 UI/mL) de su carga viral basal tras 12 semanas de tratamiento combinado, se considera no respondedor a éste. En tales casos, un retratamiento con una triple terapia (inhibidor de las proteasas, interferón pegilado y ribavirina) logra una RVS en el 14-33% de los pacientes.

Dada la necesidad de mejorar estos resultados, en 2010 Gane et al. publicaron en la prestigiosa revista Lancet los resultados de un estudio clínico donde se observó que un tratamiento de 13 días con dos antivirales de acción directa, sin necesidad de interferón pegilado y ribavirina, podía negativizar los niveles de ARN del VHC en los pacientes no respondedores al tratamiento combinado habitual. Estos hallazgos indujeron a realizar nuevos estudios clínicos basados en la combinación de antivirales de acción directa.

Daclastavir es el primero de su clase, un inhibidor altamente selectivo del complejo de replicación NS5A del VHC. Asunaprevir es un inhibidor muy activo de la proteasa NS3 del VHC. Ambos fármacos producen un descenso marcado en la carga viral de los pacientes infectados por el genotipo 1 del VHC, sin que su administración combinada provoque interacciones farmacológicas con repercusión clínica.

En el artículo que aquí se comenta, publicado en el New England Journal of Medicine, los autores muestran los resultados de un estudio preliminar realizado en una cohorte de pacientes con hepatitis crónica por VHC genotipo 1, no respondedores a un tratamiento combinado previo con interferón pegilado y ribavirina. En el estudio se administraron daclastavir y asunaprevir en combinación, con o sin interferón pegilado alfa-2a y ribavirina. Se incluyeron 21 pacientes «no respondedores» que fueron distribuidos al azar para recibir un tratamiento de 24 semanas de duración: los del grupo A (n= 11) tomaron daclastavir (60 mg/día) y asunaprevir (600 mg/día) y los del grupo B (n= 10) recibieron ambos fármacos en combinación con interferón pegilado alfa-2a y ribavirina. El objetivo primario del trabajo era conocer el porcentaje de pacientes que alcanzaban una RVS tras 12 semanas de haber finalizado el periodo de tratamiento.

Los resultados del estudio revelaron que 4 pacientes del grupo A (36%) alcanzaron una RVS a las 12 y 24 semanas de haber finalizado el tratamiento. Por otra parte, 6 pacientes del grupo A, todos con genotipo 1a, presentaron una reaparición de la carga viral (breakthrough) mientras recibían el tratamiento y desarrollaron resistencias a ambos antivirales. El paciente restante del grupo A consiguió una respuesta al final de tratamiento, pero no una RVS. Por otra parte, los 10 pacientes del grupo B alcanzaron una RVS a las 12 semanas de finalizado el tratamiento y 9 mantuvieron una RVS a las 24 semanas. La diarrea fue el principal efecto adverso en ambos grupos de tratamiento.

En conclusión, los resultados de este estudio preliminar confirman que puede conseguirse una RVS, en pacientes con hepatitis crónica por VHC genotipo 1 no respondedores a un tratamiento combinado con interferón pegilado y ribavirina, mediante el empleo de dos fármacos antivirales de acción directa. No obstante, las mayores tasas de RVS se obtuvieron con la combinación de daclastavir, asunaprevir, interferón pegilado alfa-2a y ribavirina, especialmente en los pacientes infectados por el genotipo 1a. 

Lok AS, Gardiner DF, Lawitz E, Martorell C, Everson GT, Ghalib R, et al. Preliminary study of two antiviral agents for hepatitis C genotype 1. N Engl J Med. 2012; 366: 216-224.

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