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La buena sombra: la complejidad o no de los factores pronósticos en la leucemia linfática crónica

  •  La leucemia linfática crónica es la más común de todas las leucemias y su evolución es muy dispar.
  • Determinadas alteraciones citogenéticas, el fenotipo celular y las alteraciones del ADN permiten perfilar su evolución.
  • La presencia de sombras de Grumprecht (testimonio de una fragilidad celular intrínseca) observadas mediante un microscopio simple predice una evolución más benigna.

De la leucemia linfática crónica siempre se ha dicho que es la forma más frecuente de leucemia, la más masculina (aunque el predominio sea leve) y la más occidental. A pesar de ser una enfermedad muy prevalente, hay multitud de aspectos que se desconocen; uno de ellos es la previsión que puede hacerse sobre la supervivencia, que puede ir desde unos pocos meses hasta muchos años, casi comparable a la de la población sin la enfermedad. ¿De qué depende que pueda tener un curso agudo, pese a su nombre, o que, por el contrario, pueda convivir con el paciente durante mucho tiempo y prácticamente sin ocasionarle trastorno alguno? Para responder a esta pregunta se han analizado múltiples factores, entre los cuales figuran, en primer lugar, los de orden clínico. Ya a finales de los años setenta se establecieron las primeras clasificaciones de la enfermedad en estadios, que se basaban en el número de linfocitos, la presencia o no de visceromegalias y la aparición de anemia o trombopenia. La supervivencia media de los pacientes oscilaba entre 17 meses (en los estadios más avanzados) y varios años (en los estadios iniciales).

Los factores biológicos propios de las células leucémicas han añadido más precisión al pronóstico, ya que se ha ido viendo que determinadas alteraciones citogenéticas conferían un pronóstico muy diferenciado. El fenotipo de las células, estudiado por citometría de flujo, también ha permitido realizar una evaluación pronóstica en función de si sobre la superficie de la células se expresaban o no determinados marcadores. Finalmente, las alteraciones en el ADN han contribuido también a perfilar mejor la evolución futura de la enfermedad. Todas estas técnicas son o relativamente complejas, o caras, o difíciles de llevar a cabo en todos los centros donde se atiende a este tipo de pacientes. Requieren, además, una amplia experiencia para su correcta interpretación.

Y sin embargo, a veces parece que se vuelve atrás. En enero de 2014, prácticamente en la misma semana, se publicaron diferentes artículos que establecían el valor pronóstico de algunos marcadores, como la presencia de CD49d, en el prestigioso Journal of Clinical Oncology, o de perfiles de expresión fenotípica, en Leukemia & Lymphoma. Simultáneamente a estos trabajos, más o menos por las mismas fechas, se publicó otro estudio que merece ser comentado por su simplicidad y por las conclusiones a las que llega. Una de las características de las células de la leucemia linfática crónica es su fragilidad intrínseca, que se traduce en una alteración significativa al hacerse un frotis de sangre periférica cuando se quiere realizar la fórmula leucocitaria. Nos referimos a lo que se conoce como «sombras de Gumprecht», que no son más que linfocitos leucémicos que por su fragilidad intrínseca adoptan un aspecto amorfo, desestructurado, al realizarse la extensión de sangre. Estas manchas o restos celulares llevan el nombre del autor que las describió por primera vez en 1896. Para observarlas y contarlas sólo hace falta un simple microscopio.

Pues bien, los autores del estudio que aquí se comenta, realizado en la India, se basan en algunos trabajos previos para analizar la importancia pronóstica de un mayor o menor número de sombras de Gumprecht cuando se efectúa una extensión de sangre periférica para realizar la fórmula leucocitaria en el momento del diagnóstico. Su conclusión es que el porcentaje de sombras de Gumprecht detectado en la sangre periférica depende del estadio clínico; es decir, cuanto más bajo (más «benigno») es el estadio, más alto es el porcentaje de sombras. Además, aunque se tratara de pacientes en estadios clínicos más iniciales, algunos de ellos requirieron tratamiento específico. Se observó que cuantas menos sombras había, más corto era el tiempo transcurrido entre el diagnóstico de la leucemia y la instauración de tratamiento. Y cuando tabularon la supervivencia global en relación con el porcentaje de sombras, los autores constataron que con un porcentaje inferior al 30% la supervivencia a los 3,5 años era del 51%, pero el porcentaje aumentaba hasta el 81% cuando en la sangre periférica se había observado más de un 30% de sombras.

El total de los pacientes estudiados fue de 222, de los que fallecieron 77. En el análisis multivariante, que incluía edad, hemoglobina, cifra de linfocitos, estadio clínico y porcentaje de sombras, sólo el estadio clínico y el porcentaje de sombras demostraron tener un impacto significativo sobre la supervivencia. Por limitaciones inherentes al centro donde se llevó a cabo este trabajo, no pudo establecerse una correlación entre el porcentaje de sombras de Gumprecht y otros marcadores biológicos más sofisticados, como el estado mutacional del gen de la cadena pesada de las inmunoglobulinas o algunos marcadores fenotípicos. En cualquier caso, parece que un simple microscopio puede ayudar a establecer no sólo el diagnóstico, sino también el pronóstico de esta enfermedad. 

Gogia A, Raina V, Gupta R, Gajendra S, Kumar L, Sharma A, et al. Prognostic and predictive significance of smudge cell percentage on routine blood smear in chronic lymphocytic leukemia. Clin Lymphoma Myeloma Leuk. 2014. Doi: 10.1016/j.clml.2014.02.007.

 

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