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La práctica clínica real de los inhibidores del transportador sodio-glucosa

  • Los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) tienen un riesgo mayor de padecer insuficiencia cardiaca.
  • Los inhibidores del cotransportador renal sodio-glucosa muestran un efecto positivo sobre la insuficiencia cardiaca y disminuyen la mortalidad cardiovascular en los pacientes con DM2.
  • El efecto cardiovascular de los iSGLT2 no es atribuible a la mejora del control glucémico, sino a los efectos del fármaco sobre el balance hidroelectrolítico y el árbol vascular.

Los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) tienen un riesgo entre 2 y 4 veces mayor de presentar insuficiencia cardiaca y enfermedades cardiovasculares que el resto de la población. Se sabe que la etiología de la insuficiencia cardiaca en el paciente con DM2 es multifactorial y contribuye de forma notoria a la morbimortalidad cardiovascular.

Las cifras de mortalidad por insuficiencia cardiaca en el paciente con DM2 se asemejan a las que aparecen en la enfermedad oncológica, con supervivencias a los 5 años inferiores al 25%. El hecho de disponer de una familia de fármacos hipoglucemiantes, que muestran un efecto positivo sobre la insuficiencia cardiaca, hace que disminuya de forma muy llamativa la mortalidad cardiovascular y la mortalidad por cualquier causa de los pacientes con DM2. El efecto de los nuevos inhibidores del cotransportador renal sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2), que se observa sobre la mejora en los resultados de la insuficiencia cardiaca y la mortalidad cardiovascular, no es atribuible a la mejora del control glucémico, sino a los efectos del fármaco sobre el balance hidroelectrolítico y el árbol vascular de esta clase de fármacos.

El CDV-REAL es un gran estudio poblacional transversal realizado con más de 300.000 pacientes en 6 países (Reino Unido, Alemania, Suecia, Estados Unidos, Noruega y Dinamarca) que analiza los resultados en la práctica clínica real de los iSGLT2. El objetivo primario de este estudio fue investigar el riesgo de complicaciones vasculares, como hospitalización por insuficiencia cardiaca, ictus no mortal, infarto de miocardio no mortal y mortalidad cardiovascular, y la mortalidad por cualquier causa en la práctica clínica real con la utilización de los iSGLT-2 frente a otros antidiabéticos no insulínicos.

En el CVD-REAL los autores identificaron a los pacientes con DM2 a los que se habían prescrito fármacos hipoglucemiantes durante el periodo 2013-2016, y se vincularon con los registros hospitalarios y de mortalidad. Se incluyeron pacientes mayores de 18 años diagnosticados de DM2 que habían sido recientemente tratados con iSGLT2 y/u otros antidiabéticos no insulínicos. Los autores excluyeron a los pacientes con DM tipo 1 y a las mujeres con DM gestacional. Recogieron datos pertenecientes a 309.056 pacientes (con una media de edad de 57 años, un 44% mujeres) y los clasificaron en 2 grupos apareados 1 a 1: los tratados con iSGLT2 y los tratados con otros antidiabéticos no insulínicos (154.528 en cada grupo). La mayor parte de los pacientes de Estados Unidos que participaban en el estudio estaban en tratamiento con canagliflocina, y los europeos con dapagliflocina y, en menor número, con empagliflocina, debido al retraso en su comercialización respecto al resto de esta clase de fármacos. La proporción de iSGLT2 fue del 53% para canagliflocina, el 42% para dapagliflocina y el 5% para empagliflocina.

Durante el periodo analizado se produjeron 961 casos de insuficiencia cardiaca, cuya incidencia fue inferior en los pacientes que estaban tratados con iSGLT-2 frente a los que estaban tratados con otros antidiabéticos no insulínicos (Hazard ratio [HR]= 0,61; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,51-0,73; p < 0,001). Los iSGLT-2 también redujeron la incidencia del objetivo secundario referido a la mortalidad por cualquier causa en cada país (1.334 fallecimientos) (HR= 0,49; IC del 95%: 0,41-0,57; p <0,001) y de objetivo conjunto, es decir, insuficiencia cardiaca congestiva o mortalidad por cualquier causa (1.983 casos) (HR= 0,54; IC del 95%: 0,48-0,60; p <0,001). Los resultados fueron bastante homogéneos en todos los países, lo que refuerza las conclusiones.

Este tipo de estudios revelan datos de la práctica clínica real, fiables y aplicables, que no siempre coinciden con los que se observan en los ensayos clínicos monitorizados. Se trata del primer estudio de práctica clínica real en el que se demuestra que los iSGLT-2, en comparación con otros antidiabéticos no insulínicos, reducen en un 39% los ingresos por insuficiencia cardiaca congestiva, en un 51% la mortalidad por cualquier causa, y en un 46% los ingresos por insuficiencia cardiaca congestiva o por mortalidad debida a cualquier causa, en una población de bajo riesgo cardiovascular (prevención primaria), lo que puede plantear ciertas modificaciones en el abordaje de la DM2 en los próximos años.

Kosiborod M, Cavender MA, Fu AZ, Wilding JP, Khunti K, Holl RW, et al; CVD-REAL Investigators and Study Group. Lower risk of heart failure and death in patients initiated on sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors versus other glucose-lowering drugs: the CVD-REAL study (Comparative Effectiveness of Cardiovascular Outcomes in New Users of Sodium-Glucose Cotransporter-2 Inhibitors). Circulation. 2017; 136(3): 249-259 [DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.029190. Epub 2017 May 18]. Disponible en: http://circ.ahajournals.org/content/136/3/249.long

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