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Documento de consenso en pacientes con diabetes e hipertensión

  • Se aconseja tomar la presión arterial al paciente con diabetes mellitus en cada visita rutinaria.
  • El diagnóstico de hipertensión se establece con valores de presión arterial confirmados ≥140/90 mmHg.
  • La hipotensión ortostática es frecuente en los pacientes con diabetes mellitus y se asocia con un aumento de la mortalidad.
  • En pacientes con albuminuria el tratamiento inicial debería ser un IECA o un ARA II.

La Asociación Americana de Diabetes ha recopilado recientemente, en un documento de consenso, las evidencias que los grandes estudios aportan sobre el manejo de la hipertensión arterial (HTA) en el paciente con diabetes mellitus (DM).

Como recomendaciones generales, se aconseja tomar la presión arterial (PA) en cada visita rutinaria al paciente con DM. En el momento del diagnóstico se debe tomar la PA en ambos brazos con el fin de descartar alteraciones, como la coartación aórtica o las estenosis arteriales.

Para establecer el diagnóstico de HTA se debe confirmar, en días distintos durante 1 mes, que la PA sea ≥140/90 mmHg, nivel a partir del cual se sabe que se asocia de forma importante con los eventos cardiovasculares, muerte y complicaciones microvasculares. La monitorización ambulatoria de la PA (MAPA) es muy útil para descartar la hipertensión de bata blanca (alta en la consulta, pero normal en el domicilio) y la hipertensión enmascarada (normal en la consulta, pero hipertensión en el domicilio), aunque determina una PA entre 5 y 10 mmHg menor a las tomas de la consulta. La automedida de la PA (AMPA) debe ofrecerse a todos los pacientes con HTA, ya que ayuda a identificar la hipertensión de bata blanca y a mejorar la adherencia terapéutica.

La hipotensión ortostática es frecuente en los pacientes con DM y se asocia con un aumento de la mortalidad y con la insuficiencia cardiaca. Existen diversos factores que contribuyen a este hecho, como la neuropatía autónoma o la depleción de volumen secundaria al tratamiento farmacológico. Se define cuando la hipertensión sistólica se reduce en 20 mmHg y/o la hipertensión diastólica en 10 mmHg en posición de bipedestación, dentro de los 3 minutos siguientes tras haber estado el paciente sentado o en decúbito supino. En este sentido, los autores recomiendan seleccionar cuidadosamente el tipo de fármaco antihipertensivo (valorar los bloqueadores beta y diuréticos) y el horario en el que se prescribe (dosis nocturnas que requieran ajustes).

Aunque el diagnóstico se establece con una PA ≥140/90 mmHg, en los pacientes con antecedentes de accidente cerebrovascular o albuminuria se deben considerar objetivos más ajustados, de 130/80 o 120/80 mmHg, siempre y cuando los efectos secundarios fueran asumibles. No obstante, los estudios ACCORD-BP, HOT o SPRINT no permiten afirmar que el control intensivo mejore los resultados cardiovasculares en los pacientes con DM tipo 2. En el ACCORD-BP sí mejoró el riesgo de padecer un accidente cerebrovascular.

Los objetivos de PA en las personas mayores con limitaciones funcionales, polifarmacia y/o comorbilidades deberían ser menos estrictos que en los pacientes más jóvenes. Otro aspecto que no hay que olvidar a la hora de valorar al paciente es que algunos fármacos tan utilizados como los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) pueden elevar la PA hasta 5 mmHg, o que las comorbilidades asociadas, como la apnea del sueño, también contribuyen a elevarla.

El tratamiento farmacológico inicial de los pacientes con DM y HTA depende de las cifras de PA. Si se encuentran entre 140/90 y 159/99 mmHg, se recomienda empezar con una modificación de los estilos de vida y un fármaco, pero con valores de PA superiores a 160/100 mmHg, se aconseja realizar un tratamiento inicial con una combinación de 2 fármacos. Los fármacos antihipertensivos que han demostrado ser útiles al inicio del tratamiento para la prevención de la enfermedad cardiovascular se encuentran los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II), los diuréticos tiazídicos y los antagonistas del calcio. En los pacientes con albuminuria (albuminuria/creatinina ≥30 mg/g) el tratamiento inicial debe ser un IECA o un ARA II para reducir el riesgo de daño renal.

Los bloqueadores beta son útiles si existe un trasfondo de síndrome coronario agudo o insuficiencia cardiaca, pero no han demostrado reducir la mortalidad en ausencia de estas dos situaciones, y además pueden disminuir la respuesta y la percepción de las hipoglucemias. Por otro lado, no se recomienda la combinación de IECA y ARA II, pues, al margen de no aportar beneficios cardiovasculares, aumenta los efectos secundarios, como la hiperpotasemia y el fracaso renal agudo. En el caso de que el paciente no responda a 3 fármacos (HTA resistente o refractaria) en los que se incluyan un diurético, debe ser remitido a un especialista.

De Boer IH, Bangalore S, Benetos A, Davis AM, Michos ED, Muntner P, et al. Diabetes and hypertension: a position statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2017; 40(9): 1.273-1.284. Disponible en: http://care.diabetesjournals.org/content/40/9/1273.long

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