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Diabetes hoy: control glucémico similar, mismas hipoglucemias, más gasto

  • Durante los últimos 8 años, el uso de fármacos hipoglucemiantes ha cambiado drásticamente entre los pacientes con diabetes tipo 2.
  • El control glucémico global no ha mejorado y sigue siendo pobre entre casi una cuarta parte de los pacientes más jóvenes.
  • La tasa global de hipoglucemia grave permanece, en gran parte, sin cambios.

El panorama del manejo de la diabetes tipo 2 ha cambiado considerablemente en la última década. Los médicos y los pacientes ahora pueden elegir entre 12 familias diferentes de medicamentos para bajar la glucosa. A diferencia de los fármacos clásicos, como la insulina o las sulfonilureas, la mayoría de los nuevos fármacos no han sido implicados como causa de hipoglucemia, complicación grave particularmente en los ancianos. Por otra parte, la utilización de estos nuevos fármacos ha contribuido significativamente a aumentar los costos de la gestión de la diabetes.

El trabajo de Kasia J et al., recientemente publicado en el Diabetes Care, realiza un análisis retrospectivo que recoge información de más de 1.600.000 pacientes con diabetes tipo 2 entre 2006 y 2013 (base de datos OLDW, datos clínicos procedentes de aseguradoras privadas, afiliados al Medicare Advantage en Estados Unidos y administraciones de farmacia). Un dato que llama la atención es que entre 2006 y 2013, el número de pacientes con diabetes tipo 2 que aportaron datos al estudio prácticamente se duplicó, tanto por el aumento de la prevalencia de diabetes como por el incremento en el número de tratamientos prescritos.

La utilización de fármacos fue distinta dependiendo de la edad, pero las tendencias generales fueron cualitativamente similares. Del estudio se deduce que a los pacientes con diabetes cada vez se les prescriben más fármacos. De 2006 a 2013, aumentó el uso de la metformina (de 47,6 a 53,5%), los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4(IDPP4) (0,5 a 14,9%) y los nuevos análogos de insulina (17,1 a 23,0%), pero disminuyó el de las sulfonilureas (38,8 a 30,8%) y las tiazolidinedionas 28,5 a 5,6%, todos p <0,001. El uso de metformina fue más frecuente entre el grupo de edad más joven (18-44 años) y el uso de IDPP4 aumentó en todos los subgrupos de edad, con las mayores tasas de uso entre los pacientes de mediana edad (45-64 años) en 2013. El uso de cualquier insulina aumentó en todos los subgrupos de edad, más en los pacientes de mediana edad y mayores.

El control de la glucemia varió según la edad y el número de comorbilidades graves del paciente. Globalmente, el control de la glucemia había mejorado y un poco más de la mitad de los pacientes alcanzó una HbA1c <7% en 2007-2010. El peor control glucémico (HbA1c ≥ 9%) fue más frecuente entre los pacientes más jóvenes, pero empeoraba con el tiempo en todos los subgrupos de edad (entre los más jóvenes: 21,1 a 23,3%, p=0,001 y entre los más mayores: 5,3 a 6,3% p<0,001).

Se podría esperar, según los autores, que la utilización de fármacos más modernos y más caros, que normalmente no causan hipoglucemia, se tradujera en tasas más bajas de hipoglucemia grave con el tiempo. Sin embargo, los índices de hipoglucemia severa permanecieron prácticamente inalterados, eso sí, observando lo que ya se sabía, que los pacientes más mayores y aquellos con múltiples comorbilidades son los de mayor riesgo. La tasa de hipoglucemia severa y estandarizada por edad y sexo aumentó ligeramente entre los pacientes más jóvenes (de 0,8 a 0,9 casos por 100 personas-año, p= 0,025) y de mediana edad (0,6 a 0,9 casos por 100 personas-año, p<0,001) y disminuyó entre los mayores (1,4 a 1,3 eventos por 100 años-persona, p<0,001) y los más mayores (2,9 a 2,3 casos por 100 años-persona, p<0,001) durante el período de estudio. Las tasas de hipoglucemia severa fueron también más altas en los pacientes con dos o más comorbilidades y no cambiaron significativamente con el tiempo (3,2 a 3,5 eventos por 100 años-persona, p= 0,36). La proporción de hipoglucemia grave que requirió ingreso hospitalario disminuyó de 19,2 a 18,2% durante este período de tiempo.

El coste médico atribuible a la diabetes se duplicó entre 1987 y 2011. Más de la mitad del aumento, se debió al gasto farmacéutico. Como conclusión y según los autores, a pesar del aumento del gasto y una mayor utilización de los nuevos medicamentos, no se muestran mejoras en el control glucémico global o las tasas de hipoglucemia grave. Aunque el uso de los nuevos fármacos puede tener otros beneficios importantes, se necesitarían más estudios para definir el valor y la rentabilidad de las opciones de tratamiento actuales ya que estos hallazgos plantean interrogantes sobre el valor de los cambios observados en la utilización de medicamentos.

Kasia J. Lipska, Xiaoxi Yao, Jeph Herrin, Rozalina G. McCoy, Joseph S. Ross, Michael A. Steinman, Silvio E. Inzucchi, Thomas M. Gill, Harlan M. Krumholz, and Nilay D. Shah Trends in Drug Utilization, Glycemic Control, and Rates of Severe Hypoglycemia, 2006–2013 Diabetes Care 2017;40:468–475 | DOI: 10.2337/dc16-0985

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