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Nueva guía para el tratamiento oral de la diabetes mellitus tipo 2

  • La metformina, a menos que esté contraindicada, es el fármaco de elección en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2.
  • La adición de un segundo agente a la metformina puede proporcionar beneficios para la mejora del control glucémico. Sin embargo, es posible que el aumento del coste que ello representa no apoye ese beneficio adicional.

Nada más empezar el año, el Colegio de Médicos Americano (ACP) publicó  una actualización de la guía para el tratamiento oral de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) que había sido publicada en 2012. Los nuevos fármacos para el tratamiento de la DM2 hacían necesaria esta actualización de la evidencia clínica y de las recomendaciones. La guía se basa en una revisión sistemática de ensayos controlados y aleatorizados y de estudios observacionales publicados hasta diciembre de 2015 sobre la eficacia comparativa de los medicamentos orales para la DM2. Las recomendaciones que ofrece están respaldadas por la Academia Americana de Médicos de Familia.

Aunque el enfoque de la guía es la terapia farmacológica oral, las modificaciones del estilo de vida son una estrategia de manejo importante para la DM2. Si es necesario iniciar tratamiento farmacológico, la metformina sigue siendo el fármaco de elección en los pacientes con DM2 (grado de recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada). La metformina es eficaz para la reducción de los niveles glucémicos, se asocia a una pérdida de peso y a menos episodios hipoglucémicos, y es más barata que la mayoría de los demás fármacos. Según la Food and Drug Administration (FDA), la metformina está contraindicada en pacientes con disminución de la perfusión tisular o inestabilidad hemodinámica, enfermedad hepática avanzada, abuso de alcohol, insuficiencia cardiaca congestiva aguda inestable o cualquier condición que pueda conducir a acidosis láctica. Es segura en pacientes con insuficiencia renal leve y en algunos pacientes con insuficiencia renal moderada (aunque sí está contraindicada en aquellos con una tasa de filtrado glomerular estimado <30 mL/min/1,73 m2).

Cuando sea necesario mejorar el control glucémico, y en el caso de optar por una segunda terapia oral, la ACP recomienda que los médicos consideren la posibilidad de añadir a la metformina una sulfonilurea, una tiazolidinediona, un inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT-2) o un inhibidor de la dipeptidilpeptidasa 4 (DPP-4) (grado de recomendación débil, evidencia de calidad moderada). Los fármacos inyectables, incluyendo la insulina y los análogos del receptor de GLP-1, también son tratamientos importantes, aunque la mayoría de los pacientes prefieren los agentes orales como terapia inicial. La ACP aconseja que los médicos y pacientes elijan entre los diversos medicamentos disponibles tras haber discutido sus beneficios, efectos adversos y costes.
A la hora de decidir cuál es el tratamiento combinado de elección, la guía analiza la eficacia y los efectos adversos de las comparaciones head to head de varias terapias.

Las sulfonilureas se han utilizado durante muchos años y son el agente oral menos costoso para añadir a la metformina. Sin embargo, estos fármacos, tanto solos como combinados con otros agentes, se asocian a un mayor riesgo de hipoglucemia leve, moderada o severa, así como a un aumento del peso. La revisión de la evidencia no abordó el cambio de tratamiento para los pacientes que actualmente toman sulfonilureas. En cuanto a los pacientes cuyos niveles glucémicos están adecuadamente controlados y que no presentan efectos adversos con las sulfonilureas, mantener este tratamiento puede ser razonable.
Los inhibidores del SGLT-2 presentan ventajas frente a las sulfonilureas en la mortalidad cardiovascular, el descenso de la hemoglobina glucosilada, el peso, la presión arterial sistólica y la frecuencia cardiaca, y frente a los inhibidores de la DPP-4 en el peso y la presión arterial sistólica. Los inhibidores del SGLT-2 se asocian a un mayor riesgo de infecciones micóticas genitales.

En comparación con las sulfonilureas, los inhibidores de la DPP-4 ofrecen mejores resultados en mortalidad por todas las causas, mortalidad cardiovascular a largo plazo y morbilidad cardiovascular a largo plazo; en comparación con la pioglitazona, en la morbilidad cardiovascular a corto plazo, y en comparación con las sulfonilureas o las tiazolidindionas, en el peso. La FDA advirtió que los inhibidores de la DPP-4, saxagliptina y alogliptina, pueden aumentar el riesgo de insuficiencia cardiaca, especialmente en los pacientes que ya padecen enfermedad cardiaca o renal.

Aunque esta guía sólo abarca la terapia farmacológica oral, los pacientes que presentan hiperglucemia persistente a pesar del tratamiento con agentes orales y las intervenciones de estilo de vida, pueden necesitar terapia con insulina.

En resumen, una guía sin grandes cambios, pero con las recomendaciones actualizadas y el análisis de las evidencias de los nuevos fármacos orales para el tratamiento de la DM2.

Qaseem A, Barry MJ, Humphrey LL, Forciea MA; for the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Oral pharmacologic treatment of type 2 diabetes mellitus: a clinical practice guideline update from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2017; 156(3): 218-231. 

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