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Pronóstico de la compresión de la médula espinal por metástasis vertebrales

• Para decidir el tratamiento ante una compresión medular secundaria a metástasis, es importante discriminar entre los pacientes que podrán beneficiarse de una intervención de gran morbilidad y los pacientes en los que una intervención puede tener resultados negativos.
• Los pacientes con una compresión medular por metástasis de un cáncer de pulmón o de riñón han experimentado una mejoría en la supervivencia durante los últimos años.
• Estos resultados pueden afectar a los sistemas de estadificación preoperatorios de las metástasis del raquis.

El tratamiento del cáncer continúa mejorando la supervivencia de los pacientes año tras año. En consecuencia, cada día son más los pacientes que viven más tiempo con un cáncer avanzado, y también los pacientes que sufren una compresión de la médula espinal por metástasis; es decir, una compresión sintomática de la médula o de la cauda equina por una metástasis de un tumor sólido, linfoma o mieloma. Las opciones de tratamiento para estos pacientes son muy amplias, y abarcan analgésicos, glucocorticoides, quimioterapia, radioterapia y cirugía. En muchas ocasiones estos tratamientos se realizan de forma combinada e individualizada para cada paciente, a fin de proporcionar el máximo efecto paliativo: la reducción del dolor y la restauración de la estabilidad y de la función del raquis. El tratamiento óptimo implica una evaluación conjunta de los síntomas, de la lesión y de la esperanza de vida de cada paciente, y debe sopesar su morbilidad en función del tiempo estimado de supervivencia en el momento del ingreso. Así pues, cobra relevancia la evaluación y la estadificación preoperatoria, para intentar discriminar entre los pacientes que podrán beneficiarse de una intervención de gran morbilidad y los pacientes en los que una intervención puede tener resultados negativos.

Uno de los sistemas de evaluación preoperatorios universalmente utilizados para estimar el tiempo de supervivencia de los pacientes, y por tanto optimizar el tratamiento hacia la radioterapia paliativa o la cirugía (sea de escisión o de fijación), ha sido el sistema propuesto por Tokuhashi et al. (1990 y 2005), basado en una puntuación que tiene en cuenta el estado de salud general del paciente, la presencia de metástasis óseas extraespinales adicionales, el número de metástasis óseas raquídeas, la presencia de metástasis viscerales, la importancia de la parálisis y el tiempo de supervivencia estimado en relación con el tumor primario. También se han desarrollado otros sistemas de estadificación, y todos ellos tienen en común la evaluación de la supervivencia en función del diagnóstico del cáncer primario.

El propósito del estudio que aquí se comenta era investigar los cambios en la supervivencia ocurridos entre los años 2005 y 2010 en relación con el cáncer primario en una gran cohorte de pacientes con compresión medular secundaria a metástasis. Está basado en los datos recogidos en el Rigshospitalet de Dinamarca entre el 1 de junio de 2005 y el 31 de diciembre de 2010. Cabe mencionar que en 2004, en Copenhague, se estableció un sistema centralizado de referencia de este tipo de pacientes. Cada paciente era incluido de forma prospectiva, y en las variables se incluían la edad y el sexo, el tipo de tumor primario y el tratamiento quirúrgico o no quirúrgico. La base de datos fue complementada con los datos del cáncer primario obtenidos del Departamento de Oncología y Radioterapia. La supervivencia y el momento del fallecimiento se obtuvieron a través del registro civil. Fueron incluidos 2.321 pacientes de 66 (± 0,24) años de edad como promedio, con predominio de los hombres sobre las mujeres. El número de pacientes referidos fue aumentando en los sucesivos años del estudio, desde los 328 en 2005 hasta los 486 en 2010 (p <0,005). El porcentaje de pacientes que fueron intervenidos no cambió de forma significativa en los diferentes periodos valorados, y osciló entre el 22,3 y el 21,2% (p= 0,617). Los diagnósticos oncológicos más frecuentes fueron cáncer de pulmón, de mama y de próstata. Conforme avanzaba el estudio se observó un aumento progresivo de los pacientes con cáncer de pulmón respecto a otros tipos, pero el porcentaje de pacientes con cáncer de pulmón que fueron intervenidos permaneció sin cambios.

Al comparar los diferentes grupos de diagnóstico de cáncer primario, se observó un aumento estadísticamente significativo de la supervivencia en los años sucesivos del estudio para todos los pacientes con cáncer de pulmón. La supervivencia al año aumentó desde el 4% en 2005 hasta el 19% en 2010 (p <0,0001). En los pacientes con cáncer de pulmón que fueron intervenidos quirúrgicamente, la supervivencia aumentó desde el 9% en 2005 hasta el 30% en 2010 (p= 0,0047). También se detectó un incremento de la supervivencia en los pacientes con cáncer renal, pero no fue estadísticamente significativa. No se observó ninguna mejoría en la supervivencia al año para otros tipos de tumores primarios, ni tampoco para el grupo completo.

Se han publicado numerosos estudios que muestran que el diagnóstico del cáncer primario en los pacientes que sufren una compresión medular por metástasis es el factor más importante para el pronóstico y condiciona la supervivencia; de ahí que esté incluido en los sistemas de estadificación pronóstica. Conocer los cambios en la supervivencia de estos pacientes en los últimos años, relacionados con el tratamiento del cáncer primario, puede ser un estímulo para tratar más activamente a los pacientes con metástasis.

Morgen SS, Lund-Andersen C, Larsen CF, Engelholom SA, Dahl B. Prognosis in patients with symptomatic metastatic spinal cord compression. Survival in different cancer diagnosis in a cohort of 2,321 patients. Spine. 2013; 38(16): 1.362-1.367.

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