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Efectos del clopidogrel y otros anticoagulantes orales en la cirugía precoz de fractura de cadera

- El dilema de si debe diferirse o no una intervención quirúrgica de cadera para que revierta el efecto del clopidogrel aún no se ha dilucidado.

- La intervención precoz en pacientes tratados con clopidogrel podría disminuir la morbimortalidad asociada.

El clopidogrel (Plavix®) es un potente fármaco que inhibe la función de las plaquetas; se indica frecuentemente en el tratamiento de la cardiopatía isquémica, la vasculopatía periférica y la enfermedad cerebrovascular, y reduce el riesgo de agregación plaquetaria, trombosis y tromboembolia. El mecanismo de acción de clopidogrel implica el bloqueo del receptor de la adenosina trifosfato de la membrana celular de las plaquetas, y es irreversible: la disminución de la agregación plaquetaria aumenta el riesgo de sangrado durante una intervención quirúrgica, y no existe ningún fármaco que pueda revertir su efecto; se han intentado las transfusiones de plaquetas para revertir su efecto, pero no han demostrado ser efectivas. Se considera que los efectos de clopidogrel desaparecen completamente a los 7 días de la última dosis, con la llegada al torrente circulatorio de nuevas plaquetas. En caso de cirugía electiva, el fármaco se suspende con tiempo suficiente para recuperar la función plaquetaria, pero en caso de intervención urgente debe valorarse el riesgo de sangrado en comparación con los beneficios que cabe obtener con la intervención.

Las fracturas de cadera afectan con frecuencia a población de edad avanzada con osteoporosis, y estos pacientes a menudo padecen enfermedades cardiovasculares y están tratados con clopidogrel. Se sabe que la espera prolongada para la intervención empeora los resultados y aumenta la morbimortalidad. Así que surge la duda de si se debe esperar o no a que revierta el efecto del clopidogrel. Muchos centros en nuestro medio tienen como protocolo esperar de 5 días a 1 semana antes de intervenir; sin embargo, existen hospitales en los que se indica la intervención precozmente pese al hipotético mayor riesgo de sangrado. Este riesgo aumentado de sangrado se traduciría en una mayor pérdida sanguínea y un mayor riesgo de transfusión, hematoma posquirúrgico, infección, reintervenciones quirúrgicas y mortalidad. Actualmente hay pocos estudios que analicen el balance entre ambos riesgos, y uno de ellos es el realizado por Collinge et al., llevado a cabo en el Harris Methodist Fort Worth Hospital de Texas.

Se trata de un análisis retrospectivo sobre 1.118 pacientes de más de 60 años a los que, entre 2004 y 2008, se les practicó una intervención de cadera debido a una fractura. La edad media de los pacientes era de 80,6 años (límites: 61-102) y el 70,4% eran mujeres. El 49% de las fracturas fueron subcapitales, el 44,6% pertrocantéreas o intertrocantéreas y el 6,3% subtrocantéreas. Se consideró cirugía tardía aquella realizada más allá del tercer día tras el ingreso; los 82 pacientes que cumplían este criterio fueron excluidos del estudio. Se evaluaron los pacientes tratados de forma precoz (dentro de los 3 primeros días) y se comparó el grupo tratado con clopidogrel con el grupo que no fue tratado con clopidogrel. También se comparó a los pacientes que únicamente tomaban clopidogrel con los pacientes tratados con clopidogrel y ácido acetilsalicílico, con ácido acetilsalicílico solo, con warfarina sola o que no recibían ningún anticoagulante. De los 1.036 pacientes incluidos en el estudio, tomaban clopidogrel 74 (7%); el grupo control incluyó un total de 253 pacientes en tratamiento con ácido acetilsalicílico, 90 pacientes en tratamiento con warfarina y 619 pacientes sin tratamiento anticoagulante. No se observaron diferencias significativas entre los pacientes en tratamiento con clopidogrel y los pacientes no tratados con este fármaco respecto a pérdida sanguínea estimada perioperatoria, requerimientos transfusionales, recuento de hematíes final, evacuación de hematoma, estancia hospitalaria o mortalidad durante el ingreso o el primer año. Tampoco se observaron diferencias en estas variables al comparar el tratamiento con clopidogrel con las demás posibilidades: tratamiento con ácido acetilsalicílico y clopidogrel, tratamiento con warfarina o ausencia de tratamiento anticoagulante.

Pese a las limitaciones del estudio, derivadas de su carácter retrospectivo y del número limitado de pacientes en tratamiento con clopidogrel (74), es uno de los primeros trabajos que muestran unos resultados favorables con la intervención precoz de las fracturas de cadera en pacientes tratados con este fármaco. Los resultados de este estudio pueden suponer un cambio de paradigma en el tratamiento de este grupo de pacientes. Sin embargo, se necesitan más investigaciones para establecer con certeza si no esperar a que revierta el clopidogrel antes de la intervención de una fractura de cadera es la mejor opción para minimizar la morbimortalidad en estos pacientes.

Collinge CA, Kelly KC, Little B, Weaver T, Schuster RD. The effects of clopidogrel (Plavix) and other oral anticoagulants on early hip fracture surgery. J Orthop Trauma. 2012; 26(10): 568-573.

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