Tema 3. Anticoncepción: Consejos, métodos y elegibilidad

Ana Rosa Jurado
Doctora en Medicina. Sexóloga. Coordinadora del Grupo de Trabajo de Atención a la Mujer de SEMERGEN. Instituto Europeo de Sexología. Marbella (Málaga)

 

Objetivos de aprendizaje
Principal:

  • Capacitar al médico de atención primaria para aconsejar un método anticonceptivo adecuado a las características de salud y psicosociales de la persona, que permita mejorar la seguridad, la observancia, la satisfacción y la efectividad del método elegido.

Secundarios:

  • Diferenciar las características de los métodos anticonceptivos disponibles.
  • Mejorar las habilidades de comunicación en el enfoque de la salud sexual y reproductiva del médico de atención primaria.

Uno de los aspectos más relevantes de la salud sexual de las personas es el relativo a la anticoncepción, pues permite desligar la sexualidad de la reproducción y favorece la autodeterminación, sobre todo a las mujeres, que pueden decidir libremente sobre cuándo, con quién y si desean tener hijos.

La salud sexual es una parte fundamental de la salud general y de la calidad de vida de las personas, motivo por el cual la Organización Mundial de la Salud (OMS) insta a los profesionales sanitarios de la primera escala asistencial a responsabilizarse de ella, dado que es en la atención primaria donde se dan las condiciones de accesibilidad, confianza y continuidad que requiere la relación entre el médico y el paciente para su enfoque diagnóstico y terapéutico.

Si bien no todos los métodos anticonceptivos existentes pueden implementarse en atención primaria, el profesional está obligado a tener un conocimiento exhaustivo de ellos para ofrecer un consejo anticonceptivo adecuado, con el que se conseguirán, entre otros, los siguientes beneficios:

• Mejorar la adherencia del método.
• Aumentar la satisfacción con éste.
• Mejorar la efectividad por uso correcto.
• Minimizar los riesgos de salud relacionados con una prescripción inadecuada.
• Disminuir el número de embarazos no deseados.


¿Qué es el consejo anticonceptivo?
Es un proceso mediante el cual se capacita a la persona para tomar decisiones informadas sobre sus opciones de anticoncepción. No se trata, pues, de elegir el mejor método según el criterio médico, sino de que, en un proceso dinámico, el profesional y la persona interesada intercambien la información que les permita llegar a una elección adecuada a sus características de salud y psicosociales.


1. Mediante el consejo anticonceptivo se debe conseguir:

• Elección informada del método.
• Su empleo correcto.
• Satisfacción con el método elegido.
• Uso sistemático o mantenido.


7DM868 CURSO TEMA 3 recuadro 12. Objetivos secundarios relacionados con el método:

  • La información sobre el método aclara dudas sobre los posibles efectos secundarios, en el presente y en futuro, y disminuye la ansiedad por el uso.
  • El uso correcto y sistemático mejora la efectividad, o eficacia en condiciones de uso real.

Apartado de aclaración de concepto

La eficacia de los métodos anticonceptivos se mide con el índice de Pearl (número de embarazos que se han producido en 100 mujeres durante 1 año de uso). La efectividad, o eficacia en condiciones de uso real, tiene en cuenta los posibles errores del paciente en su aplicabilidad y, por tanto, mejora con un mejor conocimiento del método.


3. Objetivos secundarios no directamente relacionados con el método:

  • Educar en anticoncepción, como parte de la educación en salud sexual y en sexualidad.
  • Disminuir el riesgo de embarazo no deseado e interrupciones voluntarias del embarazo, y potenciar la maternidad consciente, que constituyen importantes parámetros de salud de la mujer.
  • Disminuir el riesgo de infecciones de transmisión sexual mediante la potenciación del doble método de barrera en las situaciones clínicas en que sea requerido.


Apartado de aclaración de concepto
El doble método implica el uso de un método anticonceptivo regulado (hormonal o no hormonal), como la píldora, el anillo, el dispositivo intrauterino, etc., junto con un método de barrera que proteja frente a las infecciones de transmisión sexual, que generalmente es el preservativo masculino, aunque también podría usarse el femenino.

El consejo anticonceptivo, al igual que cualquiera de las intervenciones en salud sexual, requiere la generación de un escenario de comunicación adecuado, en el que:

  • Se acoja con calidez y empatía.
  • Se escuche activamente.
  • Se respete sin juzgar.
  • Se garantice la confidencialidad.
  • Se informe utilizando un lenguaje adecuado, asequible para la persona.
  • Se favorezca la accesibilidad y la continuidad.

 


¿Se debe aconsejar un método anticonceptivo de forma activa sin previa demanda por parte de la persona?

Existen circunstancias médicas, de salud, sociales y/o relacionales, ante las cuales el profesional debe aconsejar un método anticonceptivo de forma activa. Las más importantes son:

  • Parejas con enfermedades hereditarias o que estén utilizando medicamentos embriotóxicos (isotretinoína, leflunomida, vacuna de la rubéola, etc.).
  • Mujeres con enfermedades que puedan suponer un riesgo para ellas durante el embarazo: diabetes, insuficiencia renal, cardiopatía, lupus, púrpura, hipertensión arterial, trombosis, etc.
  • Uso previo de métodos poco eficaces o pertenecientes a grupos de riesgo de embarazo no deseado.

Apartado de aclaración de concepto
Los principales grupos y situaciones de riesgo de embarazo no deseado son:

  • Adolescentes.
  • Mujeres mayores de 40 años.
  • Cambio de pareja a cualquier edad.
  • Después de una interrupción voluntaria del embarazo.
  • Drogodependencia.
  • Discapacidad psíquica.
  • Haber transcurrido menos de 1 año desde el último parto.
  • Sospecha o confirmación de violencia de género o abusos sexuales en la pareja.
  • Bajo nivel sociocultural.

 

¿Se necesitan analíticas previas a la prescripción de métodos anticonceptivos?
El único requisito previo para la prescripción de anticonceptivos es la anamnesis detallada. Los factores de riesgo cardiovascular y los antecedentes patológicos que condicionan el uso de anticonceptivos hormonales obligan a conocer todas las situaciones clínicas que permitan garantizar la seguridad de la paciente en la elección del método.

La anamnesis permite la obtención de la información necesaria sobre:

  • Antecedentes familiares de enfermedades cardiovasculares y trombogénicas.
  • Antecedentes personales de enfermedades que aumenten el riesgo trombogénico o cardiovascular: trombofilia, trombosis venosa profunda, insuficiencia venosa, cardiopatía congénita, valvulopatía, enfermedad vascular isquémica, accidente cerebrovascular y tabaquismo.
  • Otros antecedentes personales: problemas hepáticos o biliares, cefaleas, enfermedad autoinmune, tuberculosis, infecciones de transmisión sexual, medicación actual (inductores enzimáticos, antibióticos) y alergias medicamentosas.
  • Historia obstétrica: características del ciclo menstrual, intenciones reproductivas, paridad, complicaciones de embarazos previos (ictericia, diabetes e hipertensión).
  • Historia sexual: número de parejas sexuales, riesgo de infección y otras conductas de riesgo.
  • Preferencias de la mujer en cuanto a métodos, experiencias previas, expectativas, información errónea, fallos previos, participación de la pareja en la elección.

7DM868 CURSO TEMA 3 recuadro 2Por tanto, mediante la anamnesis se detectan las situaciones médicas que afecten a la elegibilidad de los diferentes métodos anticonceptivos, según los Criterios de Elegibilidad de la OMS de 2009.

Apartado de aclaración de concepto
Los Criterios de Elegibilidad de la OMS son una serie de normas internacionales que establecen los límites para el uso de los métodos anticonceptivos en determinadas situaciones clínicas, garantizando la seguridad de las usuarias. Las condiciones médicas que afectan a la elegibilidad de los diferentes métodos se clasifican en 4 categorías, de tal modo que:

  • Si la situación clínica de una paciente se clasifica en la categoría 1, no existen restricciones para el uso del método.
  • Si la situación clínica de una paciente se clasifica en la categoría 2, las ventajas del uso del método superarían a los riesgos y, por tanto, puede ser utilizado.
  • Si la situación clínica de una paciente se clasifica en la categoría 3, los riesgos del uso del método generalmente superan a los beneficios, por lo cual se debería valorar su uso sólo de forma individualizada.
  • Si la situación clínica de una paciente se clasifica en la categoría 4, el riesgo del uso del método es inaceptable y no se debe utilizar.

 

¿Qué métodos anticonceptivos tenemos en la actualidad?
Métodos naturales
Se basan en indicadores naturales de la fertilidad, detectados por la mujer o mediante el uso de test que detectan metabolitos hormonales en la orina. El uso combinado aumenta la eficacia. Requieren una buena colaboración y educación sanitaria, un entrenamiento previo, y el uso de preservativo o la abstinencia en días fértiles.

Métodos de barrera
Impiden el paso de los espermatozoides al aparato genital femenino. Con la excepción del diafragma y de los capuchones cervicales, el preservativo masculino y el femenino son los únicos métodos efectivos en la prevención de infecciones. El preservativo masculino es el método anticonceptivo más usado, pero su mayor problema es el uso inconsistente, que obliga a implementar la educación sexual, en la consulta y fuera de ella.

7DM868 CURSO TEMA 3 recuadro 3Dispositivos intrauterinos no hormonales
Son métodos de larga duración, con vuelta a la fertilidad inmediatamente después de su retirada, que generan un ambiente inhóspito en el útero para la supervivencia de los espermatozoides, mediante la alteración del patrón de calidad endometrial, provocando una reacción inflamatoria local.

Los más utilizados son los que tienen forma de T y contienen 380 mm2 de cobre (TCu 380). Entre sus efectos secundarios está el sangrado y el dolor pelviano (que causan su retirada en el 10% de los casos en el primer año).

La constatación de que el riesgo de enfermedad inflamatoria pélvica que se le atribuía es sólo del 0-15%, incluso en situaciones de elevada prevalencia de infecciones, ha llevado a la ampliación de su recomendación en mujeres jóvenes, aunque en ellas se observa una mayor tasa de expulsión espontánea, y a que no sea necesaria la profilaxis antibiótica para su inserción.

Métodos definitivos
Están disminuyendo en la actualidad a favor de los no definitivos, en parte por la mayor confianza que estos últimos generan, y por el cambio en los patrones relacionales que conlleva necesidades reproductivas en personas de más edad (divorcios, nuevas parejas sexuales):

  • Vasectomía. Oclusión y sección de los conductos deferentes para impedir el paso de los espermatozoides al líquido seminal. Se realiza sin hospitalización y con anestesia local, con escasos efectos adversos locales derivados de la técnica quirúrgica. El alta se establece tras la azoospermia obtenida en 2 seminogramas, con una diferencia de 15-30 días entre ellos, lo cual requiere 3 meses o 20 eyaculaciones después de la intervención. Con técnicas microquirúgicas puede conseguirse la recanalización, cuando hay deseos de que sea revertida, lo que no garantiza la normalidad del espermiograma ni las tasas de embarazo.
  • Esterilización tubárica. Requiere el acceso a las trompas, por vía laparoscópica, generalmente para la electrocoagulación, y últimamente por vía transcervical mediante histeroscopia: se inserta un implante proximal que produce un bloqueo tubárico mediante fibrosis (Essure®). Esta técnica ha simplificado bastante la intervención, aunque no está exenta de inconvenientes.

Métodos hormonales
Los anticonceptivos hormonales actúan con diferente intensidad, dependiendo de su composición y administración:

  • Sobre el eje hipotálamo-hipofisario, inhibiendo la ovulación.
  • Sobre el endometrio: disminuyendo el crecimiento y alterando su desarrollo secretor.
  • Sobre el paso de los espermatozoides, mediante el espesamiento del moco cervical, el estrechamiento del conducto cervical y la alteración de la motilidad y la secreción de las trompas.

Existen 2 tipos de preparados en cuanto a su composición:

  • Anticonceptivos hormonales combinados con estrógenos y progestágenos: en la práctica actual son los más ampliamente utilizados. El mecanismo de acción más importante es la anovulación, por ello también se denominan anovulatorios. Derivado de los niveles de estrógenos al inicio del ciclo y la supresión de la secreción de gonadotropinas subyacente se produce una inhibición de la maduración folicular. Entre ellos encontramos la píldora anticonceptiva combinada, parche transdérmico y el anillo vaginal.
  • Anticonceptivos hormonales con sólo gestágeno: píldora de sólo gestágeno, inyectable, implante subcutáneo y dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel.

7DM868 CURSO TEMA 3 figuraAl parecer, los efectos sobre el endometrio y los espermatozoides son fundamentales en los métodos que utilizan sólo gestágeno. La reducción de la dosis de estrógeno, así como los diferentes tipos de gestágenos utilizados, siguen siendo las bases de la investigación, cuyo objetivo es la mejora de la seguridad de las pacientes, mediante la reducción de los efectos adversos y el aumento de los efectos beneficiosos.

Entre las últimas novedades podemos citar las siguientes:

  • Desarrollo de gestágenos de cuarta generación con peculariedades en relación a los anteriores, como dienogest, que siendo un derivado no etilinado de la testosterona, conserva las propiedades antiandrogénicas de los derivados de la 17-hidroxiprogesterona. Se considera pues un gestágeno «híbrido».
  • El desarrollo de anticonceptivos hormonales combinados con estrógenos naturales: no usan etinilestradiol, sino hemihidrato o valerato de estradiol, con menos efectos hepáticos y menor inducción de cambios sobre los lípidos y la hemostasia. La reducción de la dosis de etinilestradiol (de 150 a 30, 20 o 15 µg) ya supuso una reducción del riesgo cardiovascular.
  • El desarrollo de gestágenos derivados de la espironolactona (como la drospirenona), con actividad antimineralocorticoide y sin actividad estrogénica, ni glucocorticoide o antiglucocorticoide, lo cual les confiere un perfil farmacológico parecido al de la progesterona natural, con menor retención acuosa.
  • La administración en pautas continuas, libres de periodo ventana durante varios ciclos, o reduciendo éste al mínimo número de días para evitar la sintomatología premenstrual.
  • La administración transdérmica (semanal), confiere una mejora del cumplimiento frente a la vía oral (píldora) al requerir una menor frecuencia de administración. Puesto que evita el primer paso hepático y proporciona una liberación constante de hormonas, la biodisponibilidad del fármaco es más homogénea, evitando las fluctuaciones y los posibles efectos metabólicos de primer paso hepático. La administración se realiza mediante parches adhesivos multicapa que permiten la liberación continua del fármaco, confiriendo un buen control del ciclo.
  • El desarrollo reciente de nuevos parches (gestodeno 0,06 mg/etinilestradiol 0,013 mg/24h) ha permitido reducir la exposición estrogénica aproximadamente a la mitad respecto a los primeros en salir al mercado (etinilestradiol (EE)/norelgestromina (NGMN)). También muestran una menor tasa de dolor mamario frente a los parches EE/NGMN y un buen perfil de seguridad. Además, su formato más pequeño e incoloro, con una capa de absorción de luz UV, proporciona más comodidad para su aplicación.
  • La administración vaginal (mensual), al igual que la transdérmica, pretende evitar el efecto del olvido de la toma que se produce con la píldora sobre la efectividad del método. Sin embargo, su modo de aplicación, al requerir una manipulación genital, podría suponer una desventaja para algunas usuarias respecto a la aplicación transdérmica.

 

¿Tienen las mismas contraindicaciones los anticonceptivos hormonales combinados y los anticonceptivos sólo con gestágeno?
Existen más situaciones clínicas que suponen una categoría 4 de recomendación (no se deben usar) para los anticonceptivos hormonales combinados que para los que contienen sólo gestágenos. Esto significa que, por ejemplo, en pacientes con un mayor riesgo cardiovascular y trombogénico, los anticonceptivos sólo con gestágenos tienen grado de recomendación mayor. Se estima que en las mujeres sanas el riesgo de trombosis venosa profunda relativo a la toma de estos anticonceptivos es la mitad que el riesgo debido al embarazo.
En la siguiente tabla se exponen las situaciones clínicas que supondrían una categoría 4 de recomendación para los distintos anticonceptivos:

 7DM868 CURSO TEMA 3 recuadro 4


¿La elección del método depende sólo del profesional?
Para realizar el consejo anticonceptivo se han de valorar interactivamente con la usuaria varios parámetros, de los cuales va a depender la elección conjunta del método:

  • Consideración de riesgos y barreras que determinadas situaciones clínicas podrían suponer para el uso de algunos métodos.
  • Intercambio de información sobre las características de los métodos, conocimientos ciertos y erróneos previos, modo de actuación, reversibilidad, efectos adversos y educación en su detección precoz, pautas para el uso correcto y mejora de la efectividad, efectos no anticonceptivos que puedan suponer un beneficio...
  • Valoración conjunta de los factores psicosociales y relacionales que puedan influir en la elección, así como de la inclusión de la pareja si la hay, y de la protección frente a infecciones, si procede.

Apartado de aclaración de concepto
Uno de los aspectos más importantes en la prescripción de anticonceptivos hormonales es el de los efectos asociados sobre la mejora del control del ciclo, síndrome premenstrual, hemorragias, etc. Aunque los anticonceptivos orales sólo tienen indicación anticonceptiva, han demostrado proporcionar algunos beneficios que se muestran en el cuadro siguiente:

7DM868 CURSO TEMA 3 recuadro 6

 


¿Qué examen físico se debe realizar si se elige un anticonceptivo hormonal?
El único examen físico recomendado antes del inicio de cualquier método hormonal es la toma de la presión arterial.
En el siguiente cuadro aparecen categorizadas diversas intervenciones previas según su importancia y contribución a la seguridad y la efectividad del método que se elija.

  • Categoría A: prueba esencial.
  • Categoría B: puede contribuir a la seguridad y la efectividad del método.
  • Categoría C: no contribuye a la seguridad o efectividad del método.

7DM868 CURSO TEMA 3 recuadro 5

 

¿Hay que iniciar la anticoncepción de forma inmediata tras la prescripción?
Si se necesita anticoncepción, lo ideal es iniciarla de inmediato. Para ello, sólo hay que suministrar el anticonceptivo, o la prescripción, en cantidad suficiente (o un sustituto hasta que el elegido esté disponible), y descartar de forma fiable el embarazo.

No existen evidencias de afección del desarrollo del feto si la mujer utiliza un anticonceptivo hormonal por equivocación al principio del embarazo, pero existen situaciones que minimizan o prácticamente excluyen el riesgo:

  • Inicio antes del séptimo día del ciclo o tras un aborto.
  • Inicio durante las 4 semanas posteriores al parto.
  • Ausencia de encuentros sexuales desde la fecha de la última regla.
  • Uso actual de anticoncepción de forma correcta y consistente.
  • Lactancia materna exclusiva o casi (más del 85% de las tomas son naturales), amenorrea y menos de 6 meses de posparto.

Los implantes subcutáneos y el dispositivo intrauterino liberador de levonorgestrel son eficaces desde el primer día de su inserción. El resto de los métodos hormonales son eficaces desde el primer momento si se inician el primer día del ciclo. Si esto no es posible, para favorecer el inicio inmediato, se suele recomendar empezar en el momento de la prescripción, y utilizar un método de refuerzo (que suele ser el preservativo) durante los primeros 7-9 días, según la ficha técnica de cada uno.

Es importante ofrecer accesibilidad en caso de dudas, situaciones que condicionen mal uso o efectos adversos, además de desarrollar conjuntamente un plan de uso consistente y de seguimiento.

El plan de seguimiento para los diferentes métodos anticonceptivos es el siguiente:

7DM868 CURSO TEMA 3 recuadro 7

La primera visita del seguimiento sirve para resolver dudas, reforzar la observancia del uso y revalorar la conveniencia del método según las circunstancias sociales y de salud.

A las mujeres tratadas con píldora de sólo gestágeno que amamantan a sus bebés se les invita a valorar su uso tras la lactancia, y a las que usan implantes o dispositivo intrauterino se les invita a volver para valorar el cambio en las fechas próximas en que éste sea requerido.

 

 

 

¿Cómo actúan los anticonceptivos de emergencia?
Cuando se produce una relación coital no protegida, incluyendo el fallo del método habitual, se pueden utilizar métodos anticonceptivos de urgencia:

  • Píldoras poscoitales: en las pri­meras 24 horas la eficacia es del 95%.
  • Inserción de un dispositivo intrauterino: en las primeras 24 horas la eficacia es del 99%.
  • Método Yuzpe: casi en desuso, con una eficacia del 77%.

En la actualidad, los métodos de urgencia más utilizados son las píldoras poscoitales, cuyo mecanismo de acción consiste en provocar un retraso en la ovulación. La eficacia en cualquiera de ellas se reduce al aumentar el tiempo transcurrido entre el coito desprotegido y la toma. Las principales diferencias entre las píldoras poscoitales disponibles se exponen en el siguiente cuadro:

7DM868 CURSO TEMA 3 recuadro 8

 7DM868 CURSO TEMA 3 para noolvidar


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