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Tema 2. Manejo global y ágil del paciente con diabetes tipo 2

S. Miravet Jiménez, C. Cols Sagarra
Unidad Docente Costa de Ponent. ABS Martorell (Barcelona).
Grupo de Diabetes. SEMERGEN. Madrid

 

Objetivos de aprendizaje
◗ Diagnosticar correctamente la diabetes mellitus tipo 2.
◗ Saber manejar las diversas posibilidades terapéuticas e individualizar el tratamiento.
◗ Conocer el manejo integral del paciente con diabetes tipo 2 en la consulta, tanto por parte del médico como de enfermería.
◗ Conocer el cribado y manejo de las posibles complicaciones micro- y macrovasculares de la diabetes mellitus tipo 2.

Introducción
La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una enfermedad metabólica crónica y progresiva que requiere cuidados y controles continuos por parte del profesional sanitario y del propio paciente. La prevalencia de la DM2 en España, según el estudio Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo., es del 13,8% (con un 6% de diabetes desconocida), sin olvidar que aproximadamente el 30% de la población presenta algún trastorno del metabolismo hidrocarbonado. El envejecimiento de la población y el aumento de la obesidad, debido a los cambios en los estilos de vida, elevarán aún más estas cifras. Al aumentar la DM2, se prevé que aumente asimismo la prevalencia de todas las complicaciones asociadas a esta enfermedad, por lo que es fundamental establecer un buen control integral (no sólo glucémico, sino también del resto de factores de riesgo cardiovascular) desde fases muy tempranas de la enfermedad.

Desde la publicación del consenso de la Asociación Americana de Diabetes y la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (ADA/EASD-2012), se ha propuestoproporcionar una atención más individualizada del tratamiento, centrada en el paciente (es decir, que tenga en cuenta sus características personales: edad, comorbilidades, motivación, apoyo social, etc.) y en las particularidades de su enfermedad (años de evolución, presencia de complicaciones, riesgo de hipoglucemia, etc.).

El tratamiento farmacológico de la DM2 ha experimentado cambios importantes en los últimos años. Este factor podría dificultar que el profesional sanitario se sienta seguro en el manejo de los distintos grupos terapéuticos, lo que a su vez puede inducir inercia terapéutica y fracaso a la hora de alcanzar el objetivo de control fijado para el paciente con DM2.

Entre las directrices de la Estrategia en Diabetes del Sistema Nacional de Salud destacan las siguientes: promoción de estilos de vida saludables y prevención primaria de la diabetes, diagnóstico precoz, asistencia integrada de las personas con diabetes, abordaje de las complicaciones, diabetes y gestación, y formación, investigación e innovación. Este texto pretende integrar estas líneas estratégicas y contribuir a la adopción de un enfoque global del paciente con diabetes en atención primaria.

¿Cómo diagnosticamos la diabetes mellitus tipo 2 y otros tipos de diabetes?
El diagnóstico de la DM2 se ha basado siempre en la determinación de los valores de glucemia (en la tabla 1 se detallan los criterios diagnósticos). Este tipo de diabetes supone el 90-95% de los casos atendidos en atención primaria. Sin embargo, también hay un porcentaje de pacientes que presentan otros tipos de diabetes, con características clínicas distintas. A continuación se describen esas otras formas de diabetes y cuándo cabe sospechar su diagnóstico:

CURSO TEMA 2 tabla 1 • La DM tipo 1 (destrucción de células beta-pancreáticas) representa el 5-10% de los nuevos diagnósticos de diabetes. Afecta a individuos jóvenes sin sobrepeso, y suele diagnosticarse por clínica cardinal (poliuria, polidipsia y polifagia) o bien por debutar como una cetoacidosis diabética. Se acompaña de unos niveles bajos de péptido C y presencia de autoanticuerpos contra las células beta-pancreáticas. Con frecuencia se asocia a otras endocrinopatías (hipotiroidismo, enfermedad de Graves, enfermedad de Addison o celiaquía).

• La DM tipo MODY (maturity onset diabetes of the young) suele presentarse en pacientes menores de 25 años no obesos y es de herencia autosómica dominante. Cursa con niveles normales de péptido C y ausencia de anticuerpos antiglutamato descarboxilasa (anti-GAD).

• La DM tipo LADA (latent autoimmune diabetes in adults) se da en personas de más de 40 años, con clínica similar a la de la DM1 y con presencia de autoanticuerpos.

• La DM gestacional (1-14% de los embarazos) consiste en cualquier grado de intolerancia a la glucosa que se detecte durante el embarazo.

 

¿Qué objetivos de control han de plantearse en el paciente con DM2 y qué exploraciones complementarias debemos realizar?

CURSO TEMA 2 tabla 2

En el paciente con diabetes se deben abordar de forma integral todos los factores de riesgo cardiovascular, como la hipertensión arterial, la obesidad, la dislipemia y el tabaquismo; en la tabla 2 se especifican las recomendaciones de la ADA-2015 en este sentido. En el caso del control glucémico, en la determinación del objetivo intervienen varios factores (duración de la DM2, esperanza de vida del paciente, complicaciones vasculares, otras comorbilidades...). El objetivo de control glucémico estará más cerca de la normalidad (hemoglobina glucosilada [HbA1c] <6,5%) en los pacientes jóvenes, con pocos años de evolución de la DM2 y sin complicaciones ni comorbilidad asociada; en cambio, se decidirá un objetivo de control menos estricto en los pacientes con una esperanza de vida inferior, una DM2 de larga evolución y que presenten complicaciones y comorbilidad importante con un elevado riesgo asociado de hipoglucemias.

Se sabe que el tratamiento precoz de la DM2 en fases tempranas de la enfermedad puede prevenir o retrasar las complicaciones derivadas de ella.

Para proporcionar una asistencia sanitaria eficiente, debemos ser sistemáticos a la hora de solicitar exploraciones a fin de detectar las complicaciones crónicas micro- y macrovasculares de la diabetes. En la tabla 3 se detallan las exploraciones que deben indicarse y con qué frecuencia (se especifican también los grados de evidencia).

 

 

CURSO TEMA 2 tabla 3

 

 ¿Qué tratamiento debemos indicar y cuándo es indicado iniciarlo e intensificarlo?

En todo paciente con DM2 es necesario adoptar medidas higiénico-dietéticas a lo largo de la evolución de la enfermedad, independientemente de la fase de tratamiento en la que se encuentre (fármacos orales o bien insulinización).

Las reducciones discretas de peso han demostrado disminuir la resistencia a la insulina; por ello, en el paciente con diabetes es primordial lograr reducir el índice de masa corporal (IMC). Esto se suele conseguir mediante una dieta diaria de unas 500-1.000 kcal. La distribución de los macronutrientes debería ser: un 45-60% de hidratos de carbono, un 15-20% de proteínas y menos del 35% de grasas (menos del 7% saturadas y un 5-10% de ácidos grasos poliinsaturados). Todas las guías recomiendan realizar ejercicio físico, ya que previene la aparición de diabetes en los pacientes que presentan alto riesgo de sufrirla. El ejercicio mejora el control glucémico e influye positivamente en la hipertensión, la dislipemia y el sobrepeso. Debería realizarse un mínimo de 150 minutos semanales de actividad física aeróbica (al 50-70% de la frecuencia cardiaca máxima), repartidos en 3 días a la semana y con entrenamiento de resistencia 2 veces a la semana. La prescripción de ejercicio físico en este tipo de pacientes ha de efectuarse de forma individualizada, teniendo en cuenta sus características clínicas y considerando también factores como la posible aparición de hipoglucemias durante la realización de la actividad física, sobre todo en los pacientes que utilizan secretagogos e insulina.

Cuando llega el momento de iniciar el tratamiento farmacológico, es preciso individualizarlo, teniendo en cuenta el beneficio del control glucémico con los riesgos potenciales del tratamiento antihiperglucemiante (hipoglucemias), la edad del paciente y la comorbilidad, entre otros aspectos. La metformina sigue siendo el mejor fármaco como primera línea de tratamiento.

 
 CURSO TEMA 2 fig 1
Figura 1. Algoritmo terapéutico secuencial de la diabetes mellitus tipo 2. Standards of Medical Care in Diabetes 2015. Professional Practice Committee. Approaches to Glycemic Treatment. Diabetes Care. 2015; 38(Suppl 1): S41-S48


Según las guías de práctica clínica sobre diabetes, y para no caer en la inercia terapéutica, debemos intensificar el tratamiento en un plazo no superior a los 3-6 meses.

No existe una única opción como segundo escalón en el tratamiento de la DM2. En este sentido, el consenso de la ADA/EASD propone un algoritmo terapéutico (figura 1) que permite adaptar la elección del segundo fármaco en función del perfil del paciente.

Éstas son las principales características de los fármacos hipoglucemiantes:

• Metformina. Ofrece seguridad, neutralidad sobre el peso, bajo coste y posibles beneficios sobre los episodios cardiovasculares. Disminuye la HbA1c un 1,5-2%. Debe iniciarse con dosis bajas para evitar los efectos secundarios (gastrointestinales), e ir aumentándola progresivamente.

• Sulfonilureas. No se ha podido establecer la seguridad cardiovascular de estos fármacos. Disminuyen la HbA1c un 1,5-2%. Se asocian a un leve aumento de peso y a riesgo de hipoglucemias (que pueden ser graves con glibenclamida y clorpropamida, sobre todo en gente mayor). Tienen un bajo coste.

• Meglitinidas. Son útiles en caso de horarios irregulares en las comidas. Reducen las cifras de HbA1c hasta un 1,5%. Pueden producir aumento de peso. Su coste es elevado.

• Inhibidores de las alfa-glucosidasas. Disminuyen la HbA1c un 0,5-0,8% y reducen la hiperglucemia posprandial sin hipoglucemias. Tienen efectos secundarios gastrointestinales. Su coste es moderado.

• Glitazonas. Disminuyen la hiperglucemia basal. Pueden disminuir los triglicéridos y aumentar el colesterol HDL. Se asocian a un aumento de peso (edemas) y a la posibilidad de fracturas óseas (pioglitazona). Su coste es elevado.

• Inhibidores de la dipeptidilpeptidasa 4 (IDPP-4). Presentan una buena tolerancia y no producen hipoglucemias. Disminuyen la HbA1c un 0,6-1%. Tienen como efectos secundarios las infecciones leves de las vías respiratorias altas, y su coste es elevado.

• Agonistas del péptido similar a glucagón (a-GLP1). Provocan una disminución importante del peso. Aumentan la secreción de insulina y la sensación de saciedad y retrasan el vaciamiento gástrico. Reducen la HbA1c un 0,6-1%. Al principio del tratamiento pueden tener como efecto secundario las náuseas. Son fármacos inyectables y su coste es elevado.

• Inhibidores del cotransportador de la bomba de sodio/glucosa de tipo 2 (SGLT-2). Producen glucosuria terapéutica (disminuyen la reabsorción de glucosa en el túbulo proximal del riñón). Reducen la HbA1c un 0,5-0,9%. Se asocian a pérdida de peso y bajan las cifras de presión arterial. Tienen como efectos secundarios las infecciones urinarias y genitales. Su coste es elevado.

• Insulina. La mayoría de los pacientes con DM2, en un momento u otro de la enfermedad, quizás en las etapas más avanzadas, precisarán el uso de insulina. Por ello, es importante explicárselo al paciente desde el momento mismo del diagnóstico. Los criterios para prescribir insulina de forma transitoria son las descompensaciones hiperglucémicas agudas, la presencia de enfermedades intercurrentes, el embarazo y la lactancia, el tratamiento con glucocorticoides y la cirugía mayor. Las indicaciones de la prescripción permanente de insulina incluyen el control glucémico deficiente en pacientes en tratamiento con hipoglucemiantes orales en dosis plenas, el diagnóstico reciente con déficit de insulina o la existencia de enfermedades crónicas que contraindiquen el empleo de hipoglucemiantes orales, como la insuficiencia renal, hepática o pancreática. Podemos dividir los tipos de insulina en: insulina rápida (humana-regular, análogos-lispro, aspártica, glulisina), insulina basal (humana-NPH, análogos-NPL, detemir, glargina) e insulina premezclada (mezcla fija de insulina rápida e insulina basal). No existen diferencias significativas en cuanto al control glucémico entre análogos de insulina de acción prolongada e insulina NPH, ni entre la insulina rápida humana y los análogos de insulina de acción rápida. Los análogos de insulina de acción prolongada se asocian a unas menores tasas de hipoglucemias nocturnas.

¿Cuándo nos planteamos iniciar un tratamiento con insulina y cuándo su intensificación?
Cuando el paciente está en tratamiento con dos fármacos no insulínicos y presenta un mal control glucémico (fuera de objetivo glucémico individualizado para él), hay que valorar iniciar el tratamiento con insulina. Habitualmente se inicia con insulina basal en dosis nocturna (NPH, NPL, glargina, detemir), 10 UI o calculando 0,1-0,2 UI/kg/día. El objetivo será conseguir una glucemia basal dentro de los límites del objetivo. Se ajustará la dosis de insulina cada 3 días en función de la glucemia basal, aumentando 2-4 UI la dosis.

En cuanto a los fármacos orales, si es bien tolerada, se mantendrá siempre la metformina, y de creerse conveniente, se podría mantener también un segundo fármaco oral.

 

CURSO TEMA 2 fig 2

Figura 2. Inicio y ajuste de dosis de insulina en el paciente con diabetes mellitus tipo 2. Standards of Medical Care in Diabetes 2015. Professional Practice Committee. Approaches to Glycemic Treatment. Diabetes Care. 2015; 38(Suppl 1): S41-S48


Cuando persiste el mal control glucémico (HbA1c) a pesar de tener la glucemia basal dentro de los límites, o bien cuando la glucemia posprandial es muy elevada, hay que valorar intensificar el tratamiento insulínico para cubrir las fluctuaciones posprandiales. En este paso existen varias opciones (figura 2). La primera es añadir una dosis de insulina rápida (preferiblemente un análogo) antes de la comida principal (en general se empieza con 4 UI o un 10% de la dosis basal total y se ajusta aumentando 1-2 UI una o dos veces a la semana hasta lograr el control glucémico). Otra opción válida, pero menos estudiada, es pasar de insulina basal a dos dosis de insulina premezclada (preferiblemente análogos e iniciando siempre con los de proporción baja: NovoMix® 30/70 o Humalog® Mix 25/75). En este caso, se divide la dosis total de insulina basal y se administra el 60% de la dosis antes del desayuno y el 40% antes de la cena en forma de insulina premezclada. El ajuste se realizará también 1-2 veces por semana, con el aumento de 1 o 2 UI hasta conseguir la glucemia posprandial de esa dosis y la preprandial antes de la dosis siguiente dentro de los límites establecidos.

En esta fase del tratamiento se aconseja retirar todos los fármacos no insulínicos a excepción de la metformina, que debe mantenerse siempre que sea bien tolerada por el paciente.

Si a pesar de este paso intermedio el paciente sigue sin conseguir un control glucémico correcto, se puede pasar a la terapia bolo-basal, que consiste en administrar una dosis de insulina basal y una dosis de insulina rápida antes de cada comida. Esta última pauta es más compleja, y requerirá un mínimo de 4 dosis de insulina y controles de glucemia capilar frecuentes, tal como se comentará más adelante.

Como reglas básicas para el ajuste de insulina, ante un paciente con glucemias basales y posprandiales alteradas, primero se intentará siempre ajustar la insulina para optimizar el control de la glucemia basal en ayunas y posteriormente se ajustará el resto de dosis hasta conseguir el control óptimo del paciente. Salvo que los resultados sean muy insatisfactorios, se intentará ajustar sólo la dosis de una inyección de insulina en cada visita. Cabe recordar que una determinación aislada no es suficiente; antes de introducir cualquier cambio, debe comprobarse la existencia de una tendencia.

En algunos casos deberá iniciarse directamente una pauta de insulina sin pasar primero por la terapia farmacológica no insulínica: ante un paciente con una glucemia igual o superior a 300 mg/dL o una HbA1c igual o superior al 10-12% con o sin síntomas cardinales, hay que empezar con metformina e insulina basal, con la posibilidad de introducir directamente también una dosis de insulina rápida en la comida principal.

¿Cuándo son necesarios los autocontroles de glucemia capilar?
CURSO TEMA 2 tabla 4 No se recomienda el uso sistemático de la monitorización glucémica por el propio paciente si éste no está en tratamiento con insulina. Puede ser útil en pacientes con fármacos hipoglucemiantes orales causantes de hipoglucemias si existe un riesgo aumentado, enfermedad aguda, cambios significativos en el tratamiento, la dieta o el estilo de vida (por ejemplo, durante el ramadán), mal control glucémico (HbA1c superior a 8%) o en el embarazo.

En la tabla 4 se señala la frecuencia de autoanálisis en función de la terapia y pauta de insulina utilizadas (según las recomendaciones de la Sociedad Española de Diabetes).

 

¿Cuáles son las complicaciones micro y macrovasculares de la DM2 y cómo debemos realizar su cribado?
Dividimos las complicaciones crónicas de la DM2 en microvasculares (retinopatía, nefropatía y neuropatía diabéticas) y macrovasculares (cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular y arteriopatía periférica). La macroangiopatía se relaciona de forma más intensa con el aumento de los factores de riesgo cardiovascular (hipertensión, dislipemia y tabaquismo), aunque también se ve influida por el mal control metabólico.

• Retinopatía diabética. Su cribado se lleva a cabo con cámara no midriática de 45º (suele hacerse desde la atención primaria). Hay que realizarlo 5 años después del diagnóstico en los pacientes con DM1 y en el momento del diagnóstico en los que tienen DM2.

• Nefropatía diabética. Su presencia eleva la mortalidad total y la morbimortalidad cardiovascular. Se recomienda determinar el cociente albúmina/creatinina (mg/g) en la primera orina de la mañana. Para su confirmación, se precisa un resultado positivo en al menos dos de tres pruebas efectuadas en un periodo no superior a los 6 meses. También debe estimarse el filtrado glomerular mediante ecuaciones como la CKD-EPI. El cribado se tiene que efectuar en el momento del diagnóstico y, si es normal, repetir anualmente.

• Neuropatía diabética. Se relaciona con el tiempo de evolución de la diabetes y el mal control glucémico. La forma más frecuente es la neuropatía sensitivo-motora simétrica y distal, y es importante por su gravedad la neuropatía autonómica.

• Pie diabético. En su fisiopatología intervienen la neuropatía, la isquemia y la infección. Debe realizarse su cribado en el momento del diagnóstico y anualmente en caso de bajo riesgo, cada 3-6 meses en pacientes de riesgo moderado y cada 1-3 meses en los pacientes de alto riesgo.

• Cardiopatía isquémica. Es frecuente que curse de forma silente en la población con diabetes. Las estrategias de cribado se dirigen a aquellos pacientes con una DM2 de menos de 15 años de evolución que no hayamos incluido en objetivos de prevención secundaria. Se realizará mediante exploración física anual y ECG anual o bianual.

• Enfermedad cerebrovascular. No está indicado el cribado de las estenosis carotídeas asintomáticas en los pacientes con diabetes. Hay que recomendar una anamnesis y una exploración física dirigidas.

• Arteriopatía periférica. Se recomienda realizar una anamnesis y una exploración dirigidas a identificar síntomas de claudicación intermitente, una determinación de los pulsos periféricos y realizar un índice tobillo-brazo con periodicidad anual. Un resultado inferior a 0,9 es sugestivo de enfermedad vascular significativa.

¿Cómo se diagnostican y se tratan los episodios de hipoglucemia y las enfermedades intercurrentes?
La hipoglucemia documentada se define como un valor de glucemia inferior a 70 mg/dL con síntomas acompañantes: palpitaciones, temblor, sudoración (síntomas adrenérgicos) y cambios de conducta, visión borrosa, confusión, pudiendo llegar a convulsiones y coma (síntomas neuroglucopénicos). En las DM2 de años de evolución y en los pacientes de edad avanzada, la hipoglucemia puede ser asintomática. El mejor tratamiento es la prevención. En las hipoglucemias no graves (paciente consciente), se tomarán 15 g de glucosa en forma de zumo o bebida azucarada y se repetirá la determinación a los 15-20 minutos. En caso de hipoglucemia grave (la que precisa una tercera persona para su recuperación por estar el paciente inconsciente), hay que administrar una inyección subcutánea de 1 mg de glucagón y valorar al paciente posteriormente; una vez resuelta, se debe identificar la causa que la provocó.

Los pacientes diabéticos pueden sufrir enfermedades o trastornos intercurrentes, como fiebre, vómitos o diarrea, capaces de provocar un empeoramiento del control glucémico y, en algunos casos, de precipitar una cetoacidosis diabética o un estado hiperosmolar no cetósico. Para prevenir estas complicaciones, es conveniente asegurar la ingestión de 2-3 litros de agua y electrolitos al día (caldo vegetal con sal, zumos), sobre todo en los pacientes con vómitos y diarreas, y también asegurar un aporte mínimo de 100-150 g de hidratos de carbono al día, repartidos en pequeñas tomas cada 3-4 horas; además, hay que intentar identificar la etiología y tratar la enfermedad, y monitorizar tanto la cetonuria como la glucemia capilar antes de las comidas, así como pautar algún fármaco antiemético en el caso de vómitos.

Ante una glucemia superior a 500 mg/dL o de más de 300 mg/dL de instauración aguda, una cetonuria de más de dos cruces, vómitos no controlados, alteración del comportamiento o del estado de conciencia, diarrea grave con afectación del estado general, riesgo de deshidratación o ausencia de mejoría tras 24 horas de las pautas descritas anteriormente, hay que derivar al paciente al hospital de referencia.

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en la consulta  

 

 

 

Información adicional

  • Autor: S. Miravet Jiménez, C. Cols Sagarra
  • cargo autor curso: Unidad Docente Costa de Ponent. ABS Martorell (Barcelona). Grupo de Diabetes. SEMERGEN. Madrid
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3 comentarios

  • Enlace al Comentario Sábado, 17 Octubre 2015 13:38 publicado por Dr. Juan José Jauregui Lomeli

    Muchas felicidades principalmente a la Dra. Miravet Jiménez y a Cols Sagarra y al Grupo de Diabetes. EMERGEN, este artículo nos centra en una realidad del gran problema de la enfermedad y sobre todo ayuda para la profesionalización de los q trabajamos en unidades de salud de primer nivel de atención, por ende incrementa el índice de satisfacción y disminuye el de fracaso ante nuestros pacientes diabéticos. Gracias a todos.

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  • Enlace al Comentario Domingo, 23 Agosto 2015 04:18 publicado por Fernando Cárdenas Wong

    Excelente aporte, Felicidades... Muchas gracias

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  • Enlace al Comentario Lunes, 27 Abril 2015 23:47 publicado por Pedro Tagle

    Información muy valiosa y accesible.
    No soy médico, pero entiendo muy bien.
    Muchas gracias.
    Pedro Tagle
    Mexico

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